「脳神経外科｣血管内手術：未破裂脳動脈瘤【聖隷浜松病院】（白いまどNo.467）2019/05/01　聖隷浜松病院チャンネル

水谷無血手術 前交通動脈瘤 大脳半球間裂アプローチ 2021/03/22 昭和大学脳神経外科

経鼻内視鏡手術

東京慈恵会医科大学附属病院　脳神経外科　2019/07/10　KOBY PICTURES

慢性拒絶反応の防止方法

拒絶反応を防ぐために、移植後は毎日決められた通りに免疫抑制薬を服用する必要があります。ただし、免疫抑制が強すぎると、感染症などの合併症を起こしやすくなるため、免疫抑制薬の用量調整は非常に難しく、慢性拒絶反応を完全に防ぐことは困難です。（教えて！ドクター Q 移植した腎臓は どうして機能を失うのですか？ 回答いただいた先生 香川大学医学部 腎臓内科 診療科長　祖父江 理 先生　腎援隊）

参考

1. 慢性拒絶反応と慢性移植腎機能障害　日腎会誌2004

臨床研究法とは

臨床研究は医師や研究者が勝手に行っていいものではなく、該当する法律を遵守して行うべきものです。「臨床研究法」は比較的新しくできた法律で平成30年（2018年）から施行されています。なぜ新たに「臨床研究法」が制定されたのかといえば、そのきっかけとなった研究不正事件があったからです。一番衝撃的だった事件が、あのディオバンの事案です。ノバルティス社の社員が統計解析に関与していたにも関わらずそのことは伏せられており（利益相反）、しかもデータの不適切な操作がありました（データの改ざん）。その結果として、東京慈恵会医科大学、京都府立医科大学、滋賀医科大学、千葉大学、名古屋大学が関与した複数の臨床研究の論文が全て撤回されるという、とんでもない事態になりました。このディオバン事件、その他同時期に起きていた研究不正に対する反省から生まれたのが、臨床研究法です。

臨床研究の実施の手続、認定臨床研究審査委員会による審査意見業務の適切な実施のための措置、臨床研究に関する資金等の提供に関する情報の公表の制度等を定める「臨床研究法」が平成29年4月14日に公布され、平成30年4月1日に施行されました。（厚生労働省）

臨床研究法では、「特定臨床研究」が定義されており、医師がやろうとしている臨床研究が「特定臨床研究」に該当かするかの正しい判断が重要になってきます。特定臨床研究に該当する場合には、研究者が所属する機関における倫理委員会による審査も各段に厳しいものになります。

第二条　この法律において「臨床研究」とは、医薬品等を人に対して用いることにより、当該医薬品等の有効性又は安全性を明らかにする研究（当該研究のうち、当該医薬品等の有効性又は安全性についての試験が、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和三十五年法律第百四十五号。以下この条において「医薬品医療機器等法」という。）第八十条の二第二項に規定する治験に該当するものその他厚生労働省令で定めるものを除く。）をいう。

２　この法律において「特定臨床研究」とは、臨床研究のうち、次のいずれかに該当するものをいう。

一　医薬品等製造販売業者又はその特殊関係者（医薬品等製造販売業者と厚生労働省令で定める特殊の関係のある者をいう。以下同じ。）から研究資金等（臨床研究の実施のための資金（厚生労働省令で定める利益を含む。）をいう。以下同じ。）の提供を受けて実施する臨床研究（当該医薬品等製造販売業者が製造販売（医薬品医療機器等法第二条第十三項に規定する製造販売をいう。以下同じ。）をし、又はしようとする医薬品等を用いるものに限る。）

二　次に掲げる医薬品等を用いる臨床研究（前号に該当するものを除く。）

イ　次項第一号に掲げる医薬品であって、医薬品医療機器等法第十四条第一項又は第十九条の二第一項の承認を受けていないもの

ロ　次項第一号に掲げる医薬品であって、医薬品医療機器等法第十四条第一項又は第十九条の二第一項の承認（医薬品医療機器等法第十四条第十三項（医薬品医療機器等法第十九条の二第五項において準用する場合を含む。）の変更の承認を含む。以下ロにおいて同じ。）を受けているもの（当該承認に係る用法、用量その他の厚生労働省令で定める事項（以下ロにおいて「用法等」という。）と異なる用法等で用いる場合に限る。）

ハ　次項第二号に掲げる医療機器であって、医薬品医療機器等法第二十三条の二の五第一項若しくは第二十三条の二の十七第一項の承認若しくは医薬品医療機器等法第二十三条の二の二十三第一項の認証を受けていないもの又は医薬品医療機器等法第二十三条の二の十二第一項の規定による届出が行われていないもの

ニ　次項第二号に掲げる医療機器であって、医薬品医療機器等法第二十三条の二の五第一項若しくは第二十三条の二の十七第一項の承認（医薬品医療機器等法第二十三条の二の五第十五項（医薬品医療機器等法第二十三条の二の十七第五項において準用する場合を含む。）の変更の承認を含む。以下ニにおいて同じ。）若しくは医薬品医療機器等法第二十三条の二の二十三第一項の認証（同条第七項の変更の認証を含む。以下ニにおいて同じ。）を受けているもの又は医薬品医療機器等法第二十三条の二の十二第一項の規定による届出（同条第二項の規定による変更の届出を含む。以下ニにおいて同じ。）が行われているもの（当該承認、認証又は届出に係る使用方法その他の厚生労働省令で定める事項（以下ニにおいて「使用方法等」という。）と異なる使用方法等で用いる場合に限る。）

ホ　次項第三号に掲げる再生医療等製品であって、医薬品医療機器等法第二十三条の二十五第一項又は第二十三条の三十七第一項の承認を受けていないもの

ヘ　次項第三号に掲げる再生医療等製品であって、医薬品医療機器等法第二十三条の二十五第一項又は第二十三条の三十七第一項の承認（医薬品医療機器等法第二十三条の二十五第九項（医薬品医療機器等法第二十三条の三十七第五項において準用する場合を含む。）の変更の承認を含む。以下ヘにおいて同じ。）を受けているもの（当該承認に係る用法、用量その他の厚生労働省令で定める事項（以下ヘにおいて「用法等」という。）と異なる用法等で用いる場合に限る。）

引用元：臨床研究法 e-gov.go.jp

皮膚病の一つに乾癬という病気があります。

乾癬の症状

1. 皮膚が赤くなって盛り上がる紅斑（こうはん）が発生
2. 紅斑の上を銀白色の鱗屑（りんせつ）がカサブタのように覆う
3. 鱗屑がやがてそれがボロボロと大量にはがれ落ちる（落屑（らくせつ））。
4. かゆみは個人差があるが、患者さんの約60〜90%にみられる。

（うつ病や失職の原因にも…！「乾癬(かんせん)」は“皮膚病を越えた病”　2018年11月2日　聖母病院 皮膚科部長 小林　里実　FNNNプライムオンライン）

乾癬の大変さ・辛さ

• 服を着ていても鱗屑がぽろぽろ落ちる
• ソファーに座っていると、自分の周りが真っ白になる
• 立っていても、自分の足の形がわかるくらい落屑がある
• 乾癬の症状は非常に目立ち生活の質が著しく低下
• スカートがはけない
• 半袖のシャツが着られない
• 手をさわることを躊躇される

（うつ病や失職の原因にも…！「乾癬(かんせん)」は“皮膚病を越えた病”　2018年11月2日　聖母病院 皮膚科部長 小林　里実　FNNNプライムオンライン）

乾癬を患う著名人

道端アンジェリカさん

1. ファッションモデル　道端アンジェリカさん（上）皮膚の病気「乾癬」を公表　予想外の温かな反響に力づけられ（2019年9月20日 医療・健康・介護のコラム ヨミドクター）――インスタグラムで乾癬を公表したのが２０１７年５月。反響はいかがでしたか。「私も乾癬なんです」とか、「自分の家族にも乾癬で悩んでいる人がいます」とか、ものすごく多くの人からコメントをいただいてびっくりしました。もともと欧米の人に多い病気だということは知っていて、日本では珍しくて、患者は自分くらいではと思っていたので。
2. 【ゆうゆうＬｉｆｅ】病と生きる　モデル・道端アンジェリカさん（３３）　「乾癬」前向きに受け入れ （2019.4.25 09:08　産経新聞）初めて症状が出たのは６年くらい前。ひざの裏とひじに出ました。肌が乾燥してピンク色になっているような状態です。…　ひどくなったのが平成２８（２０１２）年の秋です。腕やおなか、背中などに小さな発疹が増えていきました。…　診断後は注射での治療で症状を和らげ、自己注射もするようになると、通院の負担も減りました。
3. 【あの人の健康法】モデル・道端アンジェリカ　乾せんと共に生きる （2019年4月25日　NHK健康ｃｈ）6年前ぐらい前に、初めて10円玉とか5円玉ぐらい小っちゃいのなんですけど、（発疹が）2か所できて。…　ケガをして入院した時があったんですけど、たぶんストレスが溜まったのか、一気に体にブワーッて出て。顔にも出ましたし、生え際、お腹、背中、二の腕とかにも全部出ちゃって。
4. 乾癬、事務所に無断で公表した　道端アンジェリカさん （2018年10月27日 10時00分　朝日新聞デジタル）　５、６年前から手足の一部が赤くなり、かさぶたのようになって皮膚がはがれる症状が出はじめた。原因ははっきりしない。足首を骨折してストレスを抱えると、全身に広がった。乾癬と診断され、治療をはじめた。他人の視線が気になり、いつも長袖。「気持ち悪いと思われたくない」。
5. 「言えてスッキリ」　道端アンジェリカ、ネット上の「肌汚い」の声にすっぴん公開＆持病告白 多くの人を勇気づける投稿となりました。 [2017年05月13日 15時42分 公開 　深戸進路，ねとらぼ]

乾癬は伝染しない病気

• 細菌やウイルスによる病気ではない
• 発疹に触れても、温泉やプールに一緒に入っても感染する恐れはない
• 他人に感染する心配は全くない

（参考：うつ病や失職の原因にも…！「乾癬(かんせん)」は“皮膚病を越えた病”　2018年11月2日　聖母病院 皮膚科部長 小林　里実　FNNNプライムオンライン）

乾癬が発症する原因

乾癬になりやすい体質（遺伝的要因）に環境因子が加わると、免疫システムが異常を起こし乾癬の発症につながると考えられている。（参考：うつ病や失職の原因にも…！「乾癬(かんせん)」は“皮膚病を越えた病”　2018年11月2日　聖母病院 皮膚科部長 小林　里実　FNNNプライムオンライン）

乾癬の治療

外用療法

薬を患部に塗る外用療法

• ステロイド外用薬
• ビタミンD3外用薬

光線療法

• 光源ランプで紫外線を照射する

内服療法

飲み薬を服用する。

• オテズラ

生物学的製剤の注射

炎症を起こす特定の体内物質の働きを抑える生物学的製剤を注射する。

• 生物学的製剤は現在、7種類

ついに専門の医療機関を受診しました。そこで勧められたのが生物学的製剤による治療でした。…　道端：効果ありましたよ！2週間ぐらいで（症状が）すぐ消えて、「今までの悩みはなんだったんだ？」っていうぐらい。すごく嬉しかったです。（モデル・道端アンジェリカ　乾せんと共に生きる 2019年4月25日　NHK健康ｃｈ）

参考

1. 【あの人の健康法】モデル・道端アンジェリカ　乾せんと共に生きる （2019年4月25日　NHK健康ｃｈ）
2. うつ病や失職の原因にも…！「乾癬(かんせん)」は“皮膚病を越えた病”　2018年11月2日　聖母病院 皮膚科部長 小林　里実　FNNNプライムオンライン

臨床研究を行う際に出発点となるのは「診療上の疑問」、すなわちクリニカル・クエスチョン（Clinical question）を抱くことです。Clinical questionが生じたら、今度は、それが既に誰かによって答えられていないかどうかを調べなければなりません。つまり先行研究の論文があるかどうかです。

クリニカルクエスチョンは、漠然としたものですが、それをもう少し具体的な形に落とし込んで検証可能な形にしたものが、リサーチ・クエスチョンと呼ばれます。リサーチ・クエスチョンは、いわゆるPECO/ PICOの構造を持ちます。

• P: Patients あるいは Participants 患者　あるいは　研究への参加者
• E: Exposure 暴露因子
• I: Intervention 介入
• C: Control 比較対照
• O: Outcome イベントなどの結末

簡単に言えば、「E/IによってＯがどうなるかをPとCで比較して調べる」というのがリサーチ・クエスチョンの典型です。さて話を先行研究の調べ方に戻しますと、このPECO/PICOのうちのE/IとOにあたる語句をキーワード検索に用いて検索すれば、関連論文が拾ってこれます。

先行研究を調べるためには文献データベースを検索してヒットするかどうかを見ます。また論文がヒットしたらその論文が引用している論文を調べます。最新のレビュー論文を見るのも、手っ取り早く過去の論文を調べる方法です。類似論文をもとに、それが最近のどの論文で引用されたかを検索することもＷｅｂ　ｏｆ　Ｓｃｉｅｎｃｅを使えば可能です（つまり過去の文献から、現在の方向に向かって検索）。

先行研究をチェック

自分が抱いたクリニカルクエスチョンが既に誰かによって答えられていないかどうかを調べるためには、先行研究をチェックする必要があります。既に論文になっていればまた別のクエスチョンを考えるか、論文化された内容の先をいくクエスチョンを考えなおすことになります。一つもの問題を考えたときに、それに対する答えが得られると、また新たなその先の疑問が生じるものです。突き詰めてものを考えるようにすれば、疑問がすべて解き明かされることはそうそうないのです。

先行研究の検索で難しいのは、先行研究や類似研究が存在しない場合に、本当に存在しないという確証を得ることです。慣れていないと単に検索のやり方がまずかっただけということが十分考えられます。研究開始時には検索しても先行研究がないと思っていたのに、研究を始めて改めて検索したら実はすでに同じ研究が論文になっていたことに気付くということが起きると悲劇です。

自分が思いついた研究は、本当に誰も行ったことがない研究なのかどうか、また、先行研究があったとしても、新しい視点で再検討する価値のある領域なのかどうか、系統的に確認を取っておく必要がある。（138ページ 先行研究の調査 『臨床研究と論文作成のコツ』）東京医学社 2011年）

参考

1. Evidnce-Based Dentistry入門　世界のエビデンスを日々の診療にいかす　角舘直樹
2. 臨床研究と論文作成のコツ 東京医学社 2011年　先行研究の調査　138~141ページ
3.  臨床研究アウトプット術 中外医学社 2020年　6章 研究論文を読む 先行研究サーチ法 311～318ページ

臨床医が臨床研究を始めるスタートは、クリニカル・クエスチョンを抱くことです。

クリニカル・クエスチョンをどうやって見つけるか

臨床医が患者を前にして抱いた「診療上の疑問」のことをクリニカル・クエスチョンと呼びます。

目の前の患者に本当に必要な（検査）治療は何なのか、それがクリニカルクエスチョンです。その他にも、通常通り診療をしていて、予想と違う検査結果、意外な治療効果が見られた例、行った治療が予想と反し無効だった症例はないでしょうか。どうしてこんな結果が出たのか？どうしてこんな効果が見られたのか、見られなかったのか？それもクリニカルクエスチョンです。診察、検査、などで患者に向き合う時間が多ければ多いほど、また注意深く結果を観察すればするほど、このような状況に出会う機会も増えます。（48ページ 臨床研究アウトプット術 中外医学社 2020年）

研究のネタを見つける一つの方法は、診療ガイドラインを読んで、エビデンスの有無や信頼性の強さを知ることです。

「clinical questions」に対するanswersには、まだevidenceが全然ないもの、evidenceはあるがまだその根拠が弱いもの、なども多い。そして、十分なevidenceがない分野こそ、「臨床研究の課題」となり得る。（119ページ　臨床研究テーマの選び方　臨床研究と論文作成のコツ　東京医学社　2011年）

クリニカルクエスチョンが浮かんだら、次にやるべきはそのクエスチョンに対する答えがすでに世の中にあるかどうかを知ることです。そのため、先行研究を検索することになります。

記事 ⇒ 先行研究を調べる方法

臨床医は患者さんの治療がメインなのでみながみな臨床研究をする必要はないわけです。しかし最近は特に大学においては臨床医も研究を行うことが重要視されてきているように思います。助教、講師、准教授、教授と昇進していくためには論文業績が欠かせません。もちろん臨床研究を行う理由は昇進に必要だからというだけではないのですが。

この記事では全く研究がどういうものかわからない臨床医向けに、どうやって研究テーマを見つけ、研究計画を立てて研究を実施するか、さらにそれを論文化するかという一連の流れを解説したいと思います。まず最初に、臨床研究はどんな順序でどんなステップで進んでいくものなのかを簡単に説明します。

1. 日常の臨床において、習った通りでない、あるいは習ったことがないことに遭遇し、さまざまな疑問（臨床疑問；クリニカル・クエスチョン;Clinical Question）を抱く。
2. PubMedなどの文献データベースにあたって、自分の疑問が既に研究報告されていないかどうか、先行研究を調べる。
3. 論文報告がないクリニカル・クエスチョンであれば、それを研究によって答えられるような「リサーチ・クエスチョン(Research Question)」の形にまとめる。
4. 研究のデザインを考える。
5. リサーチ・クエスチョンと研究のデザインに基づき、より具体的な研究計画書を作成する。
6. 所属する機関の倫理委員会に研究計画書を提出して承認を得る。
7. 必要に応じて患者さんからインフォームド・コンセントを得る。
8. 実験を実施する。患者さんからのデータの収集、分析を行う。
9. 論文を作成する。データの分析結果を図表にまとめ、本文を執筆する。
10. 論文を投稿する。査読者のコメントに従い論文を改訂し、再投稿して、最終的に論文受理（アクセプト）に漕ぎ着ける。

さらに細かいステップに分けようと思えば分けられますが、だいたい上記のようなステップを考えることになります。

なぜ臨床医が研究をするのか　臨床研究の意義

論文の形に仕上げることが臨床研究の基本です。いったん文献の形となると、その表現は時空を超えます。（17ページ 第1章 臨床研究の意義 『臨床研究アウトプット術 中外医学社 2020年』

エビデンスの本質を知るには、どのようにそのエビデンスが作られているのかを知らなければいけません。そのあめに臨床研究を行う必要があるのです。（8ページ 原正彦『臨床研究立ち上げから英語論文発表まで最速最短で行うための極意 金芳堂 2017年』

クリニカル・クエスチョンをどうやって見つけるか

独立した記事に纏めました ⇒ クリニカル・クエスチョン(Clinical Question; 臨床疑問）を見つける方法

先行研究を調べる方法

独立した記事に纏めました ⇒ 先行研究を調べる方法

研究のデザインはどれを選ぶか

記事 ⇒ 臨床研究のデザイン：介入研究、観察研究、横断研究、縦断研究、前向きコホート研究、症例対照研究、ほか

多くの医学研究は観察研究である。（中略）臨床専門の学術雑誌に掲載された論文のうち約10分の9は、観察研究による研究を記したものである。

（観察的疫学研究報告の質改善（STROBE)のための声明：解説と詳細）

単刀直入に言います。先生個人が単一施設で行う研究デザインとしては

”2群比較の観察研究”

に的を絞って研究を行っていくのがよいと思います。（中略）さらに言うと、新規に患者さんをエントリーして今を起点として将来にわたってデータを取得していく前向き(prospective)研究ではなく、過去に遡って既にカルテに記載のあるデータを取得していく後ろ向き(retrospective)観察研究がより初学者向けでおススメです。

（原 正彦『臨床研究立ち上げから英語論文発表まで最速最短で行うための極意』2017年 金芳堂 41ページ）

臨床研究は、日々の診療に役立てることを目的として行われています。それにも関わらず、臨床研究で得られた知見が、病院の医師たちによって直ちに受け入れられて診療に役立てられるかというと決しそんな単純に事は運ばないようです。

松原茂樹 編著『臨床研究と論文作成のコツ　読む・研究する・書く』で、研究と臨床との間のギャップが説明されていました。

• せっかくの研究がしばしば生かされていない。いったい何のための研究だったのか。せっかくの貴重な研究結果が、臨床の現場で使われない。（25ページ）
• Cochraneの主張は二つである。一つはRCTの必要性を強調したこと。もう一つは、その結果が放置されず、必要な人に利用されるようになることの重要性を説いたことである。（26ページ）
• 研究され、その論文が必要な人に届けられ、読まれたとしても、適切に使わなければ、どうしようもない。（26ページ）
• 研究をする人たちは新しいことが好きである。逆に実践する人は、そうそう毎日新しいことがあっては大変である。むしろあまり変わらない日々が重要である。（中略）研究者は新しいものにより批判的に、実践者は古いものにより批判的になる立場がもとめられる。（２９～３０ページ）

引用元：『臨床研究と論文作成のコツ　読む・研究する・書く』論文を読む 名郷直樹

プラクティス・ギャップ（Practice Gap）とは

A professional practice gap is the difference between a desirable or achievable state of practice and current reality. For example, “Current guidelines recommend X, but this is not commonly achieved in practice,” describes a practice gap. (エモリ―大学医学部)

参考

1. Closing the Clinical Gap: Translating Best Practice Knowledge to Performance with Guidelines Implementation Lisa E. Ishii, MD, Published March 5, 2013  https://doi.org/10.1177/0194599813481203 本文有料　While thousands of clinical practice guidelines are in existence, a clinical gap exists between knowledge and clinical performance.
2. What is a “Gap in Care?”

「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法」の法律の条文は以下のリンク先で読めます。

健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法（mhlw.go.jp）

この法律はが制定された背景として、脳卒中、心臓病その他の循環器病が、死亡の原因や介護を要する状態となる原因の主要なものとなっていることなど、循環器病が国民の生命及び健康にとって重大な問題となっているという現状があります。

そこで、国を挙げて循環器病の予防に取り組み、健康寿命の延伸等を図ったり、さらには医療及び介護における負担の軽減したりするための循環器病対策を推進することを目的として制定されました。

この法律では、国の責務、地方公共団体の責務、医療保険者の責務、国民の責務、保健、医療又は福祉の業務に従事する者の責務が定められています。また、この法律では、国が「循環器病対策推進基本計画」を策定しなければならないとしています。さらに都道府県に対しても同様に「都道府県循環器病対策推進計画」の策定を要請しています。また、厚生労働省は「循環器病対策推進協議会」を設置することと定めています。同様に、都道府県においても「都道府県循環器病対策推進協議会」の設置を努力目標として掲げています。

この法律は平成30年（2018年）12月に成立し、令和元年（2019年）12月に施行されました。

循環器病対策推進基本計画の策定は、令和2年（2020年）10月になされました。

参考

1. 健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法の施行について(施行通知)　健発１１０１第１号令和元年１１月１日 都道府県知事 殿 厚生労働省健康局長
2. 令和元年政令第百四十一号循環器病対策推進協議会令　内閣は、健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法（平成三十年法律第百五号）第二十条第五項の規定に基づき、この政令を制定する。
3. 健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法（平成30年12月14日法律第105号）成立参法の紹介　参議院法制局