症例報告とは

珍しい疾患や病態、教科書の記載とは異なる症状や経過、新規の副作用や有害事象、診断・治療法の改良や新しい試みなどを記録した報告（「症例報告論文」の執筆のポイント  康永 秀生）

臨床医が症例報告の英語論文を書くべき理由

Case reports are a time-honored tradition in the medical profession. From Hippocrates (460 B.C. to 370 B.C.), and even arguably further back since the papyrus records of ancient Egyptian medicine (c. 1600 B.C.) to modern day, physicians of all specialties have described interesting cases involving all specialties. (A guide to writing case reports for the Journal of Medical Case Reports and BioMed Central Research Notes Richard A Rison. J Med Case Rep. 2013; 7: 239. Published online 2013 Nov 27. doi: 10.1186/1752-1947-7-239)

日本人が最初に記載しそのまま日本人の氏名が病名として残っている疾病である橋本病や川崎病、菊池病の臨床研究も、症例報告から始まった。（DR徳田の英語論文書き方のツボ　「症例報告の書き方」その１：症例報告のタイトルを書く 2016-05-10）

1. TOMISAKU KAWASAKI. Pediatric acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome with characteristic desquamation of fingers and toes: my clinical observation of fifty cases. Pediatr Infect Dis J, 2002;21:1–38 (1967年の症例報告（和文）の英語翻訳版　PDFリンク）
2. James Parkinson. An Essay on the Shaking Palsy. Neuropsychiatry Volume 14 Issue 2 May 2002 Pages 223-236. (Originally published as a monograph by Sherwood, Neely, and Jones (London, 1817)).　パーキンソンによる、パーキンソン病の症例報告

症例報告を書くタイミング、書く時間

英文の症例報告論文は、慣れてしまえば１日で書けるが、最初は書くのは大変で、何編もの過去の英文論文を読み勉強し、何がこの症例報告で新しい重要なメッセージとなりうるのかということを理解しないと、論文は書けない。学会に発表する前に、論文を書くということを教室の基本方針にしている。（2015年　書く力　北海道大学皮膚科ホームページ）

症例報告を受理されるまでの実際的な教訓

まず整形外科の雑誌に投稿してみました。しかし、「手術をしていない」という理由でリジェクトされました。2,3誌目の整形外科の雑誌も同様の返答でした。そこで、日本での「整形外科医」は保存療法も手掛けているのに対し、欧米の整形外科医は主に手術を行い、保存療法はリウマチ医が担っているという事実を認識させられ、投稿先をリウマチ医学の雑誌に変更してみました。するとそれが功を奏したのか、オンライン投稿の翌日に”immediate accept”の返答を受け取ることができました。（「英文誌に論文（特に症例報告）をリジェクトされたらどうするか?」　自治医科大学医学部同窓会報「研究・論文こぼれ話」その13 同窓会報第68号(2014年4月18日発行)）

症例報告を掲載する学術誌

多数ある中の一部です。

1. BJR Case Reports (Brisitish Institute of Radiology)
2. Clinical Case Reports (Wiley)
3. Journal of Medical Case Reports (BMC)
4. Oxford Medical Case Reports
5. International Journal of Surgery Case Reports (Elsevier)
6. Japanese Journal of Clinical Oncology (JJCO)

参考

1. Five tips on writing case reports for Japanese generalists . J Gen Fam Med . 2020 Oct 26;22(2):111-112. doi: 10.1002/jgf2.395. eCollection 2021 Mar.
2. エピロギTOP スキル・ノウハウ 【第2回】「症例報告論文」の執筆のポイント 勤務医が知っておきたい医学論文作成のイロハ 【第2回】「症例報告論文」の執筆のポイント 康永 秀生 氏（東京大学大学院医学系研究科 教授） 2019.04.04
3. Medical Case Reports(症例報告)のタイトルとアブストラクト（英文校正ワードバイス）テンプレートの英文が紹介されています。
4. CARE-writer

羊水塞栓症とは

羊水塞栓症は、羊水が母体血中へ流入することによって引き起こされる「肺毛細管の閉塞を原因とする肺高血圧症と、それによる呼吸循環障害」を病態とする疾患である。本邦で平成元年から16年までの間に193例が妊産婦死亡で剖検されたが、その中で羊水塞栓症が24.3%と第１位であった１）。羊水塞栓症は妊婦が死亡するもっとも頻度の高い疾患といえる。（浜松医科大学産婦人科　　金山尚裕　日本産婦人科・新生児血液学会）

amniotic fluid embolism 2017/01/03 Richard Savel

羊水塞栓症の初の記載、病態解明の歴史

Amniotic Fluid Embolism: Latest Update 2013/03/18 AnesIllustrated

手術によって失われる血液を回収して、細胞を洗浄して赤血球を再利用するということが行われているのだそうです。

The Role of Washed Autotransfusion in Patient Blood Management | LIVANOVA [IM-01581A] 2018/04/27 LivaNova

Xtra® Autotransfusion System: Quick start 2019/12/19 LivaNova

語句

allogeneic blood transfusion 同種血輸血　allogenic は同種異型　の意。

autotransfusion 自己血輸血

参考

『同種血輸血について』くろさわ病院 検査室

参考論文・関連論文

1. Does current evidence support the use of intraoperative cell salvage in reducing the need for blood transfusion in caesarean section? Curr Opin Obstet Gynecol. 2014 Dec; 26(6): 425–430. doi: 10.1097/GCO.0000000000000116  Europe PMC Author Manuscripts PMC4338583

MACEとは

MACEとは、Major Adverse Cardiovascular EventsあるいはMajor Adverse Cardiac Eventsの略で、循環器学における研究でエンドポイントとして用いられることが多い。

参考

1. https://en.wikipedia.org/wiki/Major_adverse_cardiovascular_events

希死念慮とは

希死念慮とは、死にたいという気持ち（自殺までは考えていない場合）

自殺念慮とは

自殺念慮とは、自殺という能動的な行為により人生を終わらせようとする考え

参考

1. 救急外来（ER）・救急科・救命救急センターのスタッフのための手引き

科学新聞で、水を電気分解して水素を発生させる触媒の記事を読んでいたら、研究グループは今後、その場測定や理論的研究～と書いていました。最初、その、場測定や　と読んで「その」ってどの？と意味がとれなくて、「その場」測定かと気付きました。in situ測定　ということのようです。何かの現象がおきているまさにその場所での測定ということのようですね。

脚気の症状

ビタミンB1が欠乏すると、まずはイライラ、倦怠感、食欲の低下などの症状が表れます。また末梢神経や中枢神経に異常が生じ、手や足の先に痛みやしびれが出るようになります。さらに進行すると筋力が衰え、感覚障害が出て歩行が不自由になります。また膝下をたたくと足が跳ね上がる膝蓋腱反射がなくなり、反応しなくなります。重症化すると同時に心臓機能が低下し、心拍数の増加、手足のむくみ、胸水がたまるなどの症状が表れます。急に心筋虚脱を生じる脚気衝心（かっけしょうしん）が出ることもあり、最悪の場合は心不全により死に至ります。(Doctors File 2020/08/03 監修医師 聖マリアンナ医科大学 東横病院 生活習慣病センター長 太田 明雄 先生)

ビタミン不足が原因で中枢神経が侵されて足元がふらついたり倦怠感や心不全、いらいらなど様々な脚気症状を招いてしまった。

 

脚気は、いったん患うと数日で亡くなることも珍しくなかった。

（｢白米好きの日本人｣を襲ったヤバい病気の正体 大正期には1年で｢約3万人｣もの命が奪われた  新 晴正  2021/03/07 6:30 東洋経済ONLINE）

脚気を患った有名人・脚気による死亡者

日本史上、「脚気」が原因で亡くなったと思われる有名人は少なくない。徳川将軍家などは3代家光、5代綱吉、13代家定、14代家茂とまさにオンパレードである。

 

豊臣秀吉も脚気で亡くなったとする説が有力視されている。晩年の秀吉が悩まされていた、下痢や失禁、精神錯乱などはまさにビタミン不足によるものだという。

 

明治から大正時代にかけては江戸時代よりもはるかに多くの患者を出し続けたとみられており、肺結核と並んで二大国民病とも言われた。

 

日清戦争(明治27年)では約20万の兵を動員したが、その2割までが脚気患者だった。

 

日露戦争でもはっきり表れた。戦病死者3万7200余人のうち、脚気による死者は実に約75パーセントに当たる2万7800人を数えた(『医海時報』明治41年10月)。

（2021/03/07 6:30 東洋経済ONLINE）

ビタミンの発見

明治43年になり、農芸化学の鈴木梅太郎博士が、ぬかの中からビタミンを抽出することに成功する。しかし、鈴木博士は医学者ではなかったため医学界からは何年も黙殺された。これも脚気患者を増やす一因となった。（2021/03/07 6:30 東洋経済ONLINE）

わざと新型コロナウイルスに感染させる臨床試験の手法Human Challengeというものがイギリスで行われていることを知り大変驚きました。この臨床試験に参加したボランティアの若者は新型コロナウイルスに意図的に感染し、もし重症化したら死ぬ可能性があるわけです。なにしろ特効薬が存在しないのですから。

1. New challenges emerge for planned human challenge trials. Warren Cornwall Science 04 Dec 2020: Vol. 370, Issue 6521, pp. 1150 DOI: 10.1126/science.370.6521.1150　”because there are no reliable treatments for severe COVID-19, people who volunteer to test a vaccine could die if they get sick. “
2. Dozens to be deliberately infected with coronavirus in UK ‘human challenge’ trials Ewen Callaway Nature . 2020 Oct;586(7831):651-652. doi: 10.1038/d41586-020-02821-4.

Human Challengeとは

Exploring human challenge studies with coronavirus to speed up COVID-19 vaccines

The Human Challenge Model is a study during which healthy volunteers are deliberately exposed to a virus, known as the “challenge virus”. This is different to standard vaccine clinical trials where volunteers are exposed to viruses naturally. The Human Challenge Model can provide a more efficient and faster way to develop vaccines as fewer volunteers are required. (About our COVID-19 volunteer trials UK COVID CHALLENGE)

臨床試験への参加は本人の希望によります。決して強制されるものではありません。一般の健康な若者が、どういう想いからこの危険な臨床試験に参加しているのでしょうか？

How COVID-19 human challenge trials work — and why I volunteered | Sophie Rose 2020/12/02  TED

若い人が新型コロナウイルスで亡くなる割合は、

Infection fatality risk:0.007-0.03% in adults < 30 years (including individuals with comorbidities)

だそうです（YOUTUBE v=99nDR856dLA　17：35）。基礎疾患がない人であれば、死亡率は上記よりもさらに小さいのでしょう。臨床試験参加者を、若くて基礎疾患のない健常者に限ることにして、死亡リスクを最小限にしているというのが、正当性の根幹にあるようです。

新型コロナウイルスHuman Challengeのプロトコール

COVID-19は治療法もない新型コロナウイルス感染症であり、死ぬ可能性もあるというのに、ワクチン接種もしていない健康な人にわざとウイルスに感染させるということが自分は信じられなかったのですが、どうやらこの臨床試験は本当にそういう手順で行われるようです。

そもそもわざとウイルスを感染させる場合に、どれくらいの量のウイルスを感染させれば発症するかを知る必要があります。そのため、健康な人にウイルスを感染させて発病させるそうです。

Scientists will expose a small group of unvaccinated volunteers (somewhere between 50 and 90 people) to a very low dose of the virus, gradually increasing it until they find “the Goldilocks dose” — enough to infect most participants, but not enough to make them very ill. (The UK is about to start deliberately infecting volunteers with Covid-19 to test vaccines A “human challenge trial” just received ethics approval. Here’s what data it might provide — and why it’s very controversial. By Sigal Samuel Updated Feb 19, 2021, 1:55pm EST VOX)

その後、ワクチン接種の効果を見る試験なので、新型コロナウイルスのワクチン接種をした人達と、そうしていない人達（”プラシーボ”）の2グループに分かれて効果を調べるわけです。

Only after this initial phase concludes in the spring would the company actually inject volunteers with candidate vaccines to study their effectiveness. At that point, there would be a control group. “Half the volunteers will get a vaccine, half will get a placebo vaccine, and all of them will be exposed to the virus,” explained Andrew Catchpole, the chief scientific officer at Open Orphan, who’s conducting the study. (The UK is about to start deliberately infecting volunteers with Covid-19 to test vaccines A “human challenge trial” just received ethics approval. Here’s what data it might provide — and why it’s very controversial. By Sigal Samuel Updated Feb 19, 2021, 1:55pm EST VOX)

上の説明では、対照実験群に割り当てられた人たちは、プラシーボワクチンを接種されると説明されています。

1. Covid-19: Human challenge studies will see people purposefully infected with virus BMJ 2020; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4101 (Published 22 October 2020) Cite this as: BMJ 2020;371:m4101

プラシーボワクチンとはいったい何でしょうか？別のニュース記事に合った解説によれば、ワクチン接種の対照実験としては生理食塩水よりも何かしら別のワクチンの方が対照として優れているため、別のワクチンを使うことがあるようです。

University of Oxford researchers have begun testing a COVID-19 vaccine in human volunteers in Oxford today. Around 1,110 people will take part in the trial, half receiving the vaccine and the other half (the control group) receiving a widely available meningitis vaccine. (Oxford COVID-19 vaccine begins human trial stage 23 APR 2020 University of Oxford)

In some COVID-19 vaccine trials, participants in the control group (the group receiving a placebo) are injected with a saline solution. In other trials, they receive an actual treatment. For example, in the COVID-19 vaccine developed by the University of Oxford, the control group receives a meningitis and septicaemia vaccine as a placebo. The benefit of using an actual vaccine as the placebo control is that it will cause a similar reaction at the site of the injection as the COVID-19 vaccine, such as muscle pain and soreness. (Coronavirus vaccine: why it’s important to know what’s in the placebo September 22, 2020 4.14am AEST The Conversation)

対照群に割り当てられた人たちに新型コロナウイルスを感染させるHuman Challenge研究は、非常に危険に思えます。

COVID-19 Human Challengeの倫理的正当性に関する議論

Human Challengeという手法自体は、古い歴史があるようですが、新型コロナウイルスのワクチンでやっていいことなのかどうかに関しては、賛否両論ありかなり白熱した議論があるようです。昨年来、賛成派、反対派両者から多数の論文が出版されていました。

Debate arises over human challenge trials in race to develop Covid-19 vaccine 2020/05/22  CNBC Television

Scientists Split Over Safety Of Coronavirus Human Challenge Trials For Vaccine | NBC News NOW 2020/08/19 NBC News

1. COVID-19 and the ethics of human challenge trials. Gordijn B, Ten Have H. Med Health Care Philos. 2021 Mar;24(1):1-2. doi: 10.1007/s11019-021-10001-y.
2. Human Challenge Studies With Wild-Type Severe Acute Respiratory Sydrome Coronavirus 2 Violate Longstanding Codes of Human Subjects Research Stanley M Spinola, Camilla Broderick, Gregory D Zimet, Mary A Ott Open Forum Infectious Diseases, Volume 8, Issue 1, January 2021 https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa615 Published: 28 December 2020 Open Forum Infectious Diseases
3.  Immunological considerations for SARS-CoV-2 human challenge studies Alexander D Douglas, Adrian V S Hill Nat Rev Immunol . 2020 Dec;20(12):715-716. doi: 10.1038/s41577-020-00472-0.
4. Coronavirus Human Infection Challenge Studies: Assessing Potential Benefits and Risks Euzebiusz Jamrozik, George S Heriot, Michael J Selgelid J Bioeth Inq . 2020 Dec;17(4):709-715. doi: 10.1007/s11673-020-10030-x. Epub 2020 Aug 25.
5. Key criteria for the ethical acceptability of COVID-19 human challenge studies: Report of a WHO Working Group. Jamrozik E, Littler K, Bull S, Emerson C, Kang G, Kapulu M, Rey E, Saenz C, Shah S, Smith PG, Upshur R, Weijer C, Selgelid MJ; WHO Working Group for Guidance on Human Challenge Studies in COVID-19. Vaccine. 2021 Jan 22;39(4):633-640. doi: 10.1016/j.vaccine.2020.10.075. Epub 2020 Oct 28.
6. Opinion: For now, it’s unethical to use human challenge studies for SARS-CoV-2 vaccine development PNAS November 17, 2020 117 (46) 28538-28542; first published October 29, 2020; https://doi.org/10.1073/pnas.2021189117 Article
7. Human Challenge Studies Are Unlikely to Accelerate Coronavirus Vaccine Licensure Due to Ethical and Practical Issues J Infect Dis . 2020 Oct 1;222(9):1572-1574. doi: 10.1093/infdis/jiaa457.
8. COVID-19 human challenge studies: ethical issues Euzebiusz Jamrozik, Michael J Selgelid Lancet Infect Dis . 2020 Aug;20(8):e198-e203. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30438-2. Epub 2020 May 29.
9. Ethical guidelines for deliberately infecting volunteers with COVID-19 Adair D Richards J Med Ethics . 2020 Aug;46(8):502-504. doi: 10.1136/medethics-2020-106322. Epub 2020 May 27.
10. COVID-19 vaccine development: Time to consider SARS-CoV-2 challenge studies? G Owen Schaefer, Clarence C Tam, Julian Savulescu, Teck Chuan Voo Vaccine . 2020 Jul 14;38(33):5085-5088. doi: 10.1016/j.vaccine.2020.06.007. Epub 2020 Jun 4.
11. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Human Challenge Trials: Too Risky, Too Soon Liza Dawson, Jake Earl, Jeffrey Livezey J Infect Dis . 2020 Jul 6;222(3):514-516. doi: 10.1093/infdis/jiaa314.
12. Why Challenge Trials of SARS-CoV-2 Vaccines Could Be Ethical Despite Risk of Severe Adverse Events Nir Eyal Ethics Hum Res . 2020 Jul;42(4):24-34. doi: 10.1002/eahr.500056. Epub 2020 May 22.
13. Why we (probably) must deliberately infect Adam J Kolber J Law Biosci . 2020 May 11;7(1):lsaa024. doi: 10.1093/jlb/lsaa024. eCollection Jan-Jun 2020.

ワクチン接種臨床試験における対照群

新型コロナウイルスにいつ感染するかわからない、自分は重症化するかもしれない、最悪の場合死ぬかもしれないという危機的な状況でワクチンの臨床試験に参加したときに、できればプラシーボをうける対照グループではなくて、実験群（本当にワクチン接種を受けられるグループ）に割り当てて欲しいと思うのが人情ではないでしょうか。少なくとも自分ならそう思います。だとしたら、対照群に割り当てられて人たちは、一体何のメリットがあるのでしょうか？現在のワクチンの供給状況では、臨床試験に参加して対照群に割り当てらた人たちは、通常よりもワクチン接種を早く受けられる可能性があるようです。

Good news for tens of thousands of volunteers in the COVID-19 vaccine trials: Many of those who received a placebo are now being offered a vaccine — in some cases, earlier than they would otherwise have been eligible. (Vaccine trial participants who received placebo now hop the line for the real thing from Pfizer, Moderna By JUDY PERES CHICAGO TRIBUNE | JAN 14, 2021 AT 5:16 PM)

タイミングによっては、対照群として臨床試験に参加している人が、それとは別にワクチン接種を受ける機会に恵まれたときに、参加中の臨床試験から離脱してしまうというリスク（臨床試験を実施している研究者にとっての）があります。

参考

1. https://www.1daysooner.org/

論文を読んでいてbolus insulinという語句に遭遇しました。bolus insulinとは何のことでしょうか。

What is bolus insulin?

A bolus dose is insulin that is specifically taken at meal times to keep blood glucose levels under control following a meal. (diabetes.co.uk)

糖尿病の治療でインシュリンの注射を1日に複数回行うときに、食事を取ったときの血糖値の上昇を抑えるためのインシュリン注射が、bolus insulinで、食間の血糖値を維持するためのインシュリン注射が、basal insulinあるいはbackground insulinと呼ばれるようです。

basal insulinとbolus insulinは目的や期待する作用が異なるため、注射する際には異なる種類のインシュリンが選ばれます。

bolusという言葉は、異なる分野では異なる意味で使われるようです。上記は、糖尿病の場合。ウィキペディアにも同様の説明がありました。

Diabetics and health care professionals use bolus to refer to a dosage of fast-acting insulin with a meal (as opposed to basal rate, which is a dose of slow-acting insulin or the continuous pumping of a small quantity of fast-acting insulin to cover the glucose output of the liver). (Bolus Wikipedia)

糖尿病が恐ろしいのは、自覚症状がないまま病気が進行すること。進行すると取り返しがつかないこと（失明、足の切断、腎臓透析）になることだそうです。これらの合併症もまた自覚症状が出にくいため、うっかりすると本当に恐ろしい結末になってしまいます。

糖尿病性網膜症

糖尿病の恐ろしさの一つが、合併症により失明する恐れがあること。実際に英国では毎週30人のペースで、糖尿病により失明しているのだそうです（dm-net.co.jp）。

糖尿病性網膜症の自覚症状

落下星氏のブログから、症状の記載を引用します。最初の兆候。

時々目の前を小さな虫が飛んでいるように思えたのです。でも、それが何を意味するのかわからなかったのです。白い壁などに向かって、片目で、なにげなく壁を見つめていると、小さい蠅のようなものが１～２匹飛んでいるように見えました。これは眼底に出血した血が固まって黒い点にみえるものだそうです。ただ、片目にしかみえませんから、注意してチェックしないと自覚しないことが多いのだそうです。

もう少し程度がひどいときの症状。

 

少し出血が多いときには、コップの中に黒いインクを１滴たらしたあとのように、小さな黒い点からインクが流れだしたように見えました。いづれの場合も、目球を動かすと、像も動くように見えますし、焦点を変えるとピンボケで見えなくなりました。普通に両目でみていたのでは気付きませんので、片目で無地の壁をみるようにすると、わかりやすいのです。

以下は、失明に至ったときの症状。

なにかかおかしい。物が見難い。ふと蛍光灯を見上げると、なんとなく赤っぽい。訳がわからず、とりあえず手のひらで片目づつおおってみると、あらら、左目は正常なのに右目だけにするとまっかに染まった室内。２～３回確認してからドクターの言葉を思い出したのです。「そうか・・・。これが眼底出血かぁ・・・。」

（引用元：落下星の部屋）

糖尿病性神経障害・壊疽・足の切断

糖尿病の合併症の一つに神経障害があり、足が壊疽（えそ）して最後は切断を余儀なくされるそうです。実際にイギリスでは1時間につき一本の足が（手術で）切断されているそう（dm-net.co.jp）。

参考

• 落下星の部屋
• 50代に糖尿病で亡くなった男が残す痛切な筆録 ｢落下星の部屋｣が20年以上も続いている理由 （古田 雄介 2021/02/27 13:00　東洋経済ONLINE）
• 【糖尿病】 何より怖い合併症（全国健康保険協会）
• 私の糖尿病50年 糖尿病医療の歩み 後藤 由夫（東北大学名誉教授、東北厚生年金病院名誉院長）