月別アーカイブ: 2020年5月

心筋虚血とは

心筋虚血とは

心筋虚血とは、心臓の筋肉（心筋）に血液を送り込む冠動脈に狭窄や閉塞等が起こり、心筋に血液が十分に行き渡らなくなった結果、心臓が酸欠状態に陥ることです。一般に胸のあたりを中心に締め付けられるような痛みや胸焼けのような症状が起こり、重症になると危険な不整脈が起こることもあるとされています。（Apple WatchのECG、病院の専門機器が見のがした心筋虚血の兆候を検出　Kiyoshi Tane 2020年05月4日, 午前 11:40　japanese.engadget.com）

高度（こうど）な　高度な低下？

医学系の日本語の文章に頻繁に登場する「高度な」という言葉。一般的な日本語とは意味が若干ことなるようです。というか、一般的な用語としてではなく、医学用語として特有の意味がありそうです。”高度な低下”と聞くと、高いのか低いのか素人は混乱しそうですが、程度が大きいという意味で使われるようです。

「高度な」の用例（科研費のサイト）

  1. 遺伝性難聴は1600出生に1人と高頻度で発症し、聴覚と言語発育に著しい障害を引き起こすため極めて高度なQOLの低下をもたらす。（ヒトiPS細胞から内耳支持細胞への分化誘導法の開発と遺伝性難聴への応用）
  2. 特発性肺線維症は、肺の高度な線維化を主体とする進行・不可逆性の予後不良な疾患である。（ブレオマイシン誘導性肺線維症モデルにおける骨髄由来VEGFR1陽性細胞の役割）
  3. このメカニズムの重要な要因として考えられるのが心拍数であり、心拍数が上昇すると左室拡張時間は減少し、拡張障害をもたらし、1回拍出量や血圧は高度な低下をきたす。（1心拍毎の観血的血圧測定・非観血的血圧測定と左室拡張障害の関連　18K08045）

「高度な」の用例（ガイドライン）

  1. 右心不全が高度なときは肺うっ血所見が乏しい（身体所見　右心不全　急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版））
  2. 冠動脈の石灰化が高度な（石灰化スコア＞400）場合や，心房細動または期外収縮多発例，腎機能低下例で造影剤を使用しにくい場合などでは，SPECTが優先される．（安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン （2018 年改訂版））

「高度な」の用例（症例報告）

  1. 高度な左室拡大と， びまん性の左室壁運動低下を認め，左室心筋重量は585 gで あった．…　診断時は，高度な心機能低下を伴う症候性心不全の状態であり，またオクトレオチド負荷試験でGH値の抑制が認められたことから，経蝶形骨洞的下垂体腫瘍摘出術は選択せず，ソマトスタチン誘導体であるオクトレオチド投与が選択された．…　文献的検索によるこれまでの報告と比較した結果，本症例は左室径が最も大きく，したがって左室リモデリングが最も高度な症例であることが示唆される．（心臓再同期療法とオクトレオチド療法の併用により劇的な左室逆リモデリングが認められた先端巨大症合併心不全の1例　症例報告）

 

 

 

大動脈弁狭窄症（Aortic Stenosis：AS）、経カテーテル大動脈弁留置術（Percutaneous aortic valve replacement；TAVI)とは

大動脈弁とは

心臓には4つの区画（右心房、右心室、左心房、左心室）があり、それぞれの区画の間を血液が一方通行するように弁が配置されています。つまり右心室→右心室、右心室→（肺動脈）、左心房→左心室、左心室→（大動脈）のそれぞれに弁があるわけです。

  1. 右心房→[三尖弁]→右心室
  2. 右心室→[肺動脈弁]→（肺動脈）
  3. 左心房→[僧帽弁]→左心室
  4. 左心室→[大動脈弁]→大動脈）

【バイエル サイエンスビデオ】知っておきたい、心臓のはたらき バイエル薬品

 

外科手術

経カテーテル大動脈弁留置術をみる前に、外科手術のほうを見ておきたいと思います。大動脈弁の置換の様子がわかりやすい動画があったので紹介。

  1. 【心臓手術】 大動脈弁狭窄症 大動脈弁置換術 弁膜症 Aortic Valve Replacement for Aortic Stenosis 【俺に切らせろ！】 ゆたぽんTV

 

経カテーテル大動脈弁留置術

経カテーテル大動脈弁留置術（Percutaneous aortic valve replacement；TAVI)とはどんな手術なのかに関して、下の動画が非常にわかりやすかったです。

Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)　Maimonides Medical Center

舌の日本語の解説動画もわかりやすいです。大動脈弁狭窄症とはどんな病気なのか？従来の外科的手術（外科的弁置換術; SAVR)と、近年普及した内科的手法であるTAVIについて。

大動脈弁狭窄症 〜開胸しない治療法ＴＡＶＩ〜

 

人工弁の種類

日本国内で使用可能な2種類の人工弁

  • Edwards社
  • Medtronic社CoreValve/Evolut-R弁

https://www.shin-tokyohospital.or.jp/department/cardiology/outline/tavisupervisor2

SAVRか TAVIかの選択について

SAVRか TAVIか の 選 択 は，年 齢，個々の 外 科 弁・TAVI弁の耐久性データ，SAVR手技リスク（STS score，EuroSCORE，Japan SCOREなど），TAVI手 技リスク，解剖学的特徴，併存疾患，フレイル408, 530, 518)，同時に必要な手技を鑑み（表33），すべてのAS患者に対しSAVR，TAVI両方の治療について十分な最新の情報に基づく正しいインフォームドコンセントがなされた上で，個々の患者の価値観や希望も加味した上で3)，最終的には弁膜症チームでの議論を経て決定されるべきである．非常に多くの考慮すべき要素があり，かつ確固たるエビデンスが現時点ではないため，今回のガイドラインでは，TAVIかSAVRかの明確な年齢基準は決定しなかったが，優先的に考慮するおおまかな目安として，80歳以上はTAVI，75歳未満はSAVRとした．この領域はエビデンスが年々更新されるため，本ガイドラインにおいても適宜 focusedupdateを行っていく必要がある．(2020 年改訂版 弁膜症治療のガイドライン 2020 年 3 月 13 日発行 日本循環器学会 / 日本胸部外科学会 / 日本血管外科学会 / 日本心臓血管外科学会合同ガイドライン)

  1. TAVI/ TAVR now shown to be Equal or Better than Open Heart Surgery (March 26, 2019 heartvascularcentre.com) During the latest American College of Cardiology (ACC) 68th Annual Scientific Session held in New Orleans, LA, on March 2019, data presented demonstrated strong evidence that Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI/ TAVR) is non-inferior or even better than open-heart surgery for aortic valve replacement for low-risk patients with aortic stenosis. Two studies, PARTNER 3 and the  LowEvolut TAVR in-Risk Patients trial were presented.

 

ホルター心電図とは？

ホルターは、24時間かそれ以上もの長時間心電図を計測できる装置を発明した人の名前です。彼の名前にちなんで、その装置はホルター心電計(Holter monitor)と呼ばれます。ポータブルだからといって「ホルダー(holder)」と間違わないように、ホルター(Holter)さんという人名に由来する名前です。

Norman Jefferis “Jeff” Holter (February 1, 1914 – July 21, 1983) was an American biophysicist who invented the Holter monitor, a portable device for continuously monitoring the electrical activity of the heart for 24 hours or more. (Wikipedia)

  1. ホルター心電図とは？(furano.ne.jp)

ホルター心電計の開発

アメリカのDr.ホルターによって、1957年（昭32）に心電信号テレメーターによる記録が発表され、1961年（昭36）には、テープレコーダーを用いた携行型長時間心電図記録、再生システムが発表されました。Dr.ホルターの開発したカルヂオコーダーは3インチ・オープンリールを使用し、記録には2個のリールを必要としました。テープ保存には巻戻しを要しました。その後、アビオニクス社等が、このシステムを発展させ、大型コンピュ―ターを用いた高速自動解析方式のホルターを開発しています。ただ、このシステムはノイズによる影響が大きくて信頼性が乏しく、しかも、十分に有効な解析プログラムが準備されていないというような状況でした。我国でも、大学、基幹病院でのみ使用されましたが、1人のデータ解析に、専門医がモニターの前に張り付いて3－4時間かかりました。価格も2千万程の高価で、記録器も大きくて、重く、患者さんの負担は相当なものでした。（ホルター心電計　－臨床応用への道－　フクダ電子）

ホルター心電計を装着している様子

My Holter Monitor Experience + Tips & Tricks! | Amy Lee Fisher ♡

ホルター心電計の電極の装着例

Digitrak XT Holter Monitor

ホルター心電計（製品）

  1. 長時間心電用データレコーダ　M3R/M12Rホルター心電計　デジタルサンプリング率200, 500, 1000sps (samples/sec) 記録期間24時間以上連続

 

ホルター心電図でわかること

通常の心電図は、その時点での心臓に関しての情報を得られるものですが、不整脈が頻発性でない場合には、長時間かけて記録しなければなりません。ホルター心電図は、24時間にわたり、入浴を除く全ての日常生活における心拍数の変化を観察しつつ、各種不整脈の出現頻度と種類の解析をする事ができます。（東海細胞研究所）

患者（被験者）が自由に行動できる状況下で心電図を連続して記録・解析する検査を、開発者のNorman J.Holter氏にちなんで、ホルター心電図と呼びます。この検査の本来の目的は、通常の安静時心電図では捉えることができない一過性の心電現象の記録です。ホルター心電図で評価できる項目としては、不整脈、QRS波形の変化、STレベルの偏位がその代表です。
また、長時間に亘るR-R間隔（心拍数）の変化や、特殊なものとしては心拍変動（HRV）等を評価することが可能です。（メディエイドスクエア）

ホルター心電図は狭心症や虚血性心疾患、脳梗塞の原因となる心房細動などの不整脈について調べることができます。（心電図で異常があったらホルター心電図で再検査　大場内科クリニック）

通常、不整脈などは夜や早朝に多く見られるものです。しかし、通常院内で行われる心電図検査は長くて1分程度の短時間のため、症状の原因となる心電図変化を捉えることができません。そこで、このホルター心電図（別名：24時間心電図）で実生活の中で心電図を記録し続けるのです。日常生活で不整脈や心筋虚血が起こっているかどうかが分かります。…　心房細動は不整脈の一種で、心臓がけいれんするように小刻みに震える症状です。…　心房細動になると心臓の中の血液の流れがよどみ、それによって血のかたまり（血栓）ができやすくなります。この血栓が血流に乗って脳に運ばれ血管を詰まらせるのが脳梗塞です。心房細動がある人は心房細動がない人に比べて、脳梗塞を発症する確率が約5倍高いと言われています。（ホルター心電図で分かること　たきかわ循環器内科クリニック）

特殊解析ホルター心電図検査

従来の24時間心電図（ホルター心電図）では、突然死の原因となる不整脈等の正確な解析では不十分でした　…　特殊解析を行うことによって、致死性不整脈の陰性予測などができます。

  • TWA（T-Wave Alternans :Ｔ波交互脈）とは、形の異なるＴ波が１拍ごとに交互に現れる現象
  • LP（心室遅延電位：Late Potential）とは、洞調律時の体表心電図を加算平均して得られるQRS波の終末部の微小電位
  • HRV（心拍変動：Heart rate variability）とは、自律神経のゆらぎによる心拍数の周期性変動
  • HRT（Heart Rate Turbulence）とは、代償性休止期を伴う心室期外収縮（VPC）が出現した直後の洞調律の変動
  • QT 間隔とは、Q波の始まりからT 波の終わりまでの時間、つまり心室の活動電位持続時間

（引用元：特殊解析ホルター心電図検査のご案内　沼田脳神経外科循環器科病院）

 

ホルターが係る科研費研究課題

  1. ２週間ホルター心電図を用いた夜勤・交代勤務者の心拍サーカディアンリズムの長期評価　基盤研究(B) 　基礎看護学関連　2020-04-01 – 2023-03-31
  2. 自律訓練法の睡眠時自律神経機能への効果研究：24時間ホルター心電図を用いて　基盤研究(C) 配分区分 基金 応募区分 一般 審査区分 小区分10030:臨床心理学関連　2019-04-01 – 2022-03-31　そこで本研究では，ATが夜間の自律神経活動をどのように変容させ睡眠を促すのかを，24時間ホルター心電図を用いて解明することを目的とする。
  3. 心臓サルコイドーシスの非侵襲的早期診断―心臓電気生理と炎症サイトカインの関連　若手研究 　内科学一般関連　2019-04-01 – 2022-03-31　そこで私は心サ症発症早期の心筋での炎症を微細な電気的変化（加算平均心電図）で、自律神経の乱れをホルター心電図（心拍変動解析）で評価できないか着目し、心サ症のスクリーニング時、すでに心サ症と診断された治療未実施例などにこれらの検査を行い、心サ症の診断や経過との関連を調べ、炎症マーカー値との関連から心サ症の早期診断に結びつく知見を探索したい。
  4. 心拍変動ダイナミクスにみられる病態遷移過程の数理的構造の理解とその応用　基盤研究(C)　特設分野　複雑系疾病論　2017-07-18 – 2020-03-31　本研究では、心拍変動時系列について、事前の特徴量抽出を行う従来法と、特徴量抽出を行わないQuasi-Recurrent Neural Network (QRNN)の予測結果を比較した。ここでは、心不全患者108例の 24 時間ホルター心電図から、13 時から14 時までのRRデータを抽出して使用した。予測するアウトカムは全死亡とした。
  5. 小児期発症の神経筋疾患における心拍変動解析を用いた予後指標の作成　基盤研究(C)　小児科学　2017-04-01 – 2022-03-31　24時間ホルター心電図を用いて、小児神経筋疾患患者における心拍変動の特性を見出し、心臓合併症の治療評価指標を見出すことが本研究の目的である。
  6. 日常生活下の身体活動と心拍変動情報に基づく高齢者のフレイルティの定量化手法の開発　基盤研究(B)　応用健康科学　2015-04-01 – 2018-03-31　本研究は、日常生活下における24時間ホルター心電図計測により取得される心拍変動および身体加速度の大規模データベース（約10万件）を用いて、フレイルの新たな定量化手法の開発を行うことを目的に実施された。

心電図こと始め

心電図は1903年にオランダの医学者アイントーベンによって考案されました。アイントーベンはその功績により1924年ノーベル医学生理学賞を授与されました。（心電図検査で見つかる病気と見つからない病気　新百合ヶ丘総合病院）

基礎疾患とは

基礎疾患がある人ほど新型コロナウイルスによる症状（COVID-19)が重症化しやすいという報道により一般の人にもなじみのある単語となった、基礎疾患という言葉ですが、どういう意味でしょうか。頻繁に使われているにも関わらず、はっきりとした説明が見当たりません。

中国、武漢からのレポートによると、新型コロナウイルス感染症により死亡された方々のなかで、50%の方に高血圧、次いで25%の方に糖尿病の基礎疾患がありました[1]。（東京大学保健センター）

基礎疾患とは

基礎疾患（きそしっかん）　さまざまな疾患の原因となっている病気を指す。樹木の枝葉に対する幹の存在ともいえる、心筋梗塞や脳梗塞に対する動脈硬化症や糖尿病などをいう。（日本心臓財団）

この定義に当てはめると、新型肺炎の原因として糖尿病があるかのようですが、因果関係は全く解明されていないわけですから、そうではないでしょう。この定義は狭すぎるようです。

Q2：新型コロナウイルス感染症が重症化しやすい、「基礎疾患」とは何のことですか？ A2：基礎疾患とは、糖尿病、心不全、呼吸器疾患（COPD 等），透析を受けている方、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方を指します。（慶應義塾大学保健管理センター）

上の解説は、重症化しやすい基礎疾患の具体例を並べただけであって、そもそも基礎疾患とは何なのかという質問に答えていません。医学用語が説明抜きで一般の人向けに使われていることに、違和感を覚えます。

新型コロナで言われている基礎疾患とは 　新型コロナウイルスで基礎疾患がある人が重症化のリスクが高いとありますが、「基礎疾患」をネットで調べてもいまいちはっきりした事がわかりません。 例えば「心筋梗塞や脳梗塞に対する動脈硬化症や糖尿病などをいう」と載っていたりするのですが、動脈硬化症や糖尿病だけでなく全体的な病名などを素人の私が理解したり調べたりするにはどうしたら良いですか？（person70代以上/男性 – 2020/02/10 　AskDoctors）

登録が必要なため上の質問の回答は読んでいませんが、同じような疑問を持つ人がやはりいました。

明確な定義が無い場合、その使われ方を見ることによって言葉の意味を知ることができます。

９つに分類された基礎疾患を有し、入院中または通院中の方は、新型インフルエンザにり患した場合に重症化するリスクが高いと考えられるため、「基礎疾患を有する者」としてワクチン優先接種の対象とします。　基礎疾患の分類 １．慢性呼吸器疾患 ２．慢性心疾患 （高血圧を除く） ３．慢性腎疾患 ４．慢性肝疾患 （慢性肝炎を除く） ５．神経疾患・神経筋疾患 ６．血液疾患 （鉄欠乏性貧血と、免疫抑制療法を 受けていない特発性血小板減少性 紫斑病・溶血性貧血を除く） ７．糖尿病 ８．疾患や治療に伴う免疫抑制状態 ８－１悪性腫瘍 ８－２ 関節リウマチ・膠原病 ８－３ 内分泌疾患（肥満含む） ８－４ 消化器疾患 ８－５ HIV感染症・その他の疾患 や治療に伴う免疫抑制状態 ９．小児科領域の慢性疾患

上のインフルエンザに関する基礎疾患の説明だと、「原因」というよりも「リスク」ということのようです。ある疾患が生じるリスクになる疾患と考えればよいのでしょう。

新型コロナウイルス重症化のリスク要因「基礎疾患のリスクの有無」を検査したい60歳以上の方を対象に、自宅で安全に基礎疾患を検査できる「おうちでドック®」の割引提供を開始（PRTIMES)

リスクという言葉自体、原因というニュアンスを含みますが、因果関係がわかっていない、あるいは存在しなくても、「関連」でしかない可能性もあると思います。そのへんはあまりこだわらずに、使われているのかもしれません。

糖尿病の持病があるとなぜ新型肺炎が重症化しやすいのかは全く謎のままであって、因果関係を説明するメカニズムはわかっていません。しかし、重症化の原因、リスク要因になっているのだろうという仮定のもとに、基礎疾患という言葉が使われているようです。

ネット上には、しっくりくる基礎疾患の説明が見当たりませんでした。明解な説明なしに言葉が使われているのが、不思議な気がします。

血小板(platelet）とは？

血小板とは何か、血小板の活性化、フォン・ウィルブランド因子、止血の3段階などを説明したわかりやすい動画（21分34秒）。
Platelets & Hemostasis 2015/01/12 Bio242

英単語：
hemostasis(止血）
coagulation（凝固）