What is Dysphagia (Difficulty Swallowing)?

A Look at Muscle Damage in Cystinosis: The Throat

蛋白質を構成するアミノ酸は20個あります。丸暗記するのはきついですが、構造が似ているものを分類しながら覚えれば、なんとか覚えられそうです。

1番簡単な構造のグリシンとアラニン

一番簡単な構造のアミノ酸１つ：グリシン

側鎖はH- 　なので、20個のアミノ酸の中で唯一α炭素が不斉炭素ではありません。

炭素の鎖のみからなるアミノ酸４つ：アラニン、バリン、ロイシン、イソロイシン

アラニンは、側鎖がメチル基のみ　 CH3-。グリシンの次に簡単な構造と言えます。

分枝（ぶんし）鎖アミノ酸３つ

分枝（ぶんし）鎖アミノ酸（Branched Chain Amino Acids; BCAA)は、サプリなどでBCAAとしてお馴染みだと思います。アラニンの先にメチル基が２つついて枝分かれした構造なのが、バリン (CH3)2-CH2-

バリンより一つ分、炭素の主骨格が長いのがロイシン。(CH3)2-CH2-CH2-

ロイシンの枝分かれしたメチル基がひとつ根元側にずれたのがイソロイシン。

CH3-CH2(-CH3)-CH2-

これで6個覚えられました。

＊自分はうっかり間違えて、Branchedの「分枝」を「分岐」と書き間違えて「ぶんき」と呼んでいたことに最近気づきました。「分枝」は「ぶんし」で、「ぶんき」は「分岐」ですね。日本語はややこしい。

硫黄を含むアミノ酸２つ

つぎに、硫黄を含む２つを覚えましょう。

HS-C- の構造をもつのがシステイン。HS-CH2-

ちょっとかわっていて炭素と炭素の間に硫黄が挟まれて、

H3C-S-CH2-CH2- の構造をもつメチオニン。

水酸基を含むアミノ酸２つ

つぎは、水酸基をもつアミノ酸を覚えましょう。ベンゼン環に水酸基がついたチロシンはあとまわし。

アラニンの先端に水酸基がついた　HO-CH2-　を側鎖にもつのがセリン

炭素2個からなる骨格の内側のほうに水酸基がついた　H3C-CH(-OH)- が　スレオニン

さて、いよいよ、酸性アミノ酸と塩基性アミノ酸を覚えましょう。

酸性アミノ酸２つ

酸性になる理由はカルボキシ基を持つからです。アラニンの先にカルボキシ基がついたらアスパラギン酸（英語だとaspartate）。HOOC-CH2-

炭素の鎖が一つ分ながいのがグルタミン酸。HOOC-CH2-CH2-

酸性アミノ酸がアミドになった　２つ

カルボキシ基のOHがH2N-とおきかわってアミドになったもののうち、アスパラギン酸に対応するのが、アスパラギン。2HN-C(=O)-CH2-

グルタミン酸に対応するのが、グルタミン。2HN-C(=O)-CH2-CH2-

塩基性アミノ酸２つ

塩基性、いきます。炭素４つの鎖の先にアミノ基がついてイオン化しているのが

H3N(+)-CH2-CH2-CH2-CH2-  リジン。炭素４つの鎖。

側鎖の先のほうから考えた場合、先端の炭素に２つのアミノ基がついて、窒素を介したあと炭素が３つつながる主骨格の構造を持つのが、アルギニン。

H2N-C(=NH2 +) -NH- CH2-CH2-CH2-　これも間にNが入っていますが、炭素の数は４つ。

ベンゼン環をもつアミノ酸２つ

さて次にベンゼン環をもつ２つを覚えます。

アラニンの先端にフェニル基がついた、そのまんまの名前のフェニルアラニン

フェニルアラニンのパラの位置に水酸基がついた、チロシン。さきほど水酸基をもつアミノ酸として、セリンとスレオニンを覚えましたが、チロシンにも水酸基があります。ただし、覚える都合上ベンゼン環をもつ２つとして覚えておくほうが覚えやすいと思います。

これで17個覚えました。残り３つは、環状構造を持ったアミノ酸です。

他の環の構造を持つアミノ酸３つ

イミダゾール（五員環で、Nが２つ）と炭素がつながったものを側鎖にもつのが、ヒスチジン。

インドール（六員環と五員環が複合した構造で五員環の角のひとつが窒素）と炭素を側鎖にもつのがトリプトファン。

さて20個目が、プロリンです。プロリンは構造が、ほかと比べると異質です。なにしろアミノ酸の共通要素であるαアミノ基が、側鎖と合体して環状構造を作ってしまっているのです。α炭素もその環状構造の一部になっています。

以上20個のアミノ酸でした。

ヒスチジン（イミダゾール）とトリプトファン（インドール）は少し覚えにくいので、何回も構造を紙に書き出してみる必要があります。窒素が入った環構造の化合物は一気に覚えたほうが、苦手意識が払しょくできます。

1. 窒素を含む有機化合物、生体に重要な化合物の構造を全部、丸暗記する方法

あとは、比較的覚えやすいと思います。視覚的に形で覚えることプラス、構造を要素（官能基）にわけて、どんな要素（官能基）からなるかを覚えること。その際、酸性、塩基性などの性質も併せると頭の中で整理しやすいと思います。

必須アミノ酸

20個のアミノ酸、グリシン、アラニン、バリン、ロイシン、イソロイシン、システイン、メチオニン、セリン、スレオニン、アスパラギン酸、グルタミンサン、アスパラギン、グルタミン、リジン、アルギニン、フェニルアラニン、チロシン、ヒスチジン、トリプトファン、プロリンの内、必須アミノ酸は、9個あり、バリン、ロイシン、イソロイシン、メチオニン、スレオニン、リジン、フェニルアラニン、ヒスチジン、トリプトファンです。乳幼児の場合はこれらに加えてアルギニンも必須アミノ酸になります。

必須アミノ酸9個の覚え方ですが、構造を先に覚えていれば、

炭素の分岐を持つアミノ酸：バリン、ロイシン、イソロイシン、スレオニン

二重結合を含む環を持つアミノ酸、ただしチロシンはフェニルアラニンを水酸化すればいいので除外：フェニルアラニン、ヒスチジン、トリプトファン

塩基性アミノ酸ただしアルギニンは乳幼児のみ：リジン、（アルギニン）

残り一つがメチオニンです。

炭素の枝分かれだったり、二重結合を含む環だったり、ぱっと見複雑な構造を持つものというイメージでいいのではないでしょうか。それプラス、塩基性アミノ酸、そして、メチオニンと。

なお、上の構造式の図はケムスケッチ（Chem-Sketch）を利用しました（デフォルトで用意されているアミノ酸の構造式そのままです）。折れ線の角の点や分岐の中心の点は、炭素およびそれに結合した水素が省略されています。つまり折れ線の角の点は、-CH2- の意味です。分岐の場合（他の官能基が付いている場合）は、もちろん、炭素の手の合計が4本になるように水素の数がかわります。折れ線の端のメチル基ＣＨ３－　は、省略してしまう描き方もありますが、ここではわかりやすさのためにあえて描いているようです。

また、アミノ酸のカルボキシ基やアミノ基は、生理的な条件下では電離していると思いますが、ここでは電離していない状態の構造が描かれています。

参考資料

1. Chem-Sketch（構造式を描画するソフトウェア）
2. Bruice Organic Chemistry

 

クリニカルクエスチョン（CQ)とは何か

日常の臨床で疑問に思うことが何一つない臨床医はいないであろう．‥　自分の行う意思決定すべてが証明された根拠に基づいていることはまったくないはずである．‥　問いに対して明確で決定的な答えが得られることは少ない．というのも一般的にエビデンスレベルがもっとも高いと考えられているランダム化比較試験（RCT）の結果をもってしても，その研究が対象とした患者群と目の前の患者が完璧に一致することはほぼないため，絶対的な根拠とはなりえないからである．臨床現場において，あらゆる意思決定の段階で生まれるありのままの疑問，それが“CQ”である．（クリニカルクエスチョンからリサーチクエスチョンへ　整形外科）

クリニカルクエスチョン（CQ)の分類

1. 病気や診療の実態を調べる
2. 診断法を評価する
3. 要因とアウトカムの関連性を調べる
4. 治療・予防法の効果を調べる

参考：クリニカルクエスチョンからリサーチクエスチョンへ　整形外科

クリニカルクエスチョンが得られたら、次に、新規性、研究コスト、研究倫理などの確認をして、研究が実施可能となるようなリサーチクエスチョンにまで昇華させる必要があります。多少漠然としていた（抽象的だった）クリニカルクエスチョンをより具体的なものにして、検証可能な作業仮説（testable hypothesis）を導くのです。

PICO/PECO

FFINER；FIRM2NESS

以下、各科の先生がまとめたガイド記事のまとめです。

整形外科

1. クリニカルクエスチョンからリサーチクエスチョンへ　整形外科71巻6号：514～519，2020

作業療法士

1. 臨床家のための研究のすすめ：実践編　第1回「リサーチ・クエスチョンを作る」菅野圭子　作業療法33巻2号2014年4月（PDF）

理学療法士

1. D-3 理学療法研究方法論（EBPT含む）　日本理学療法士協会生涯学習課(2017年4）

薬剤師

1. 医療現場の疑問を整理する　第1章　医療現場の疑問をリサーチ・クエスチョンにする

人生で成功できるかどうかを決める一つの要因は、睡眠の質なんじゃないかと最近思います。ぐっすり眠れた日の午前中は仕事が捗ります。睡眠不足で眠気と戦いながら机に座っていても、全く頭が働かないため仕事の能率が上がりません。睡眠の質の良しあしで、仕事の能率は10倍くらい軽く変わってくるのではないかというのが、自分の感覚です。具体的にいうと、仕事で作成すべき文書にとりかかっているときに、頭が冴えて居れば30分から1時間である程度のクオリティの文章が出来上がります。しかし、頭の働きが鈍い日だと、1日朝から晩までかかり切りなのにほとんど使い物にならない文章しか出てきません。

睡眠の問題が単に「時間」だけであれば、自分で睡眠不足を自覚できるので、自律すれば済む話ですが、恐ろしいのは、眠ってはいるのに質の良い睡眠になっていないことに気付けていない場合です。これは実は切実な問題で、「睡眠時無呼吸症候群」と呼ばれる病気があります。この病気の怖いところは、自分一人で寝ている限り気付けないこと。隣で寝ている人が夜中に起きて観察してくれて初めて気づくことができる病気です。

睡眠時無呼吸症候群とは

• 通称　Sleep Apnea Syndrome (SAS)
• 正式名称　閉塞性睡眠時無呼吸症（OSA）
• 統計　日本で250万人以上の潜在患者
• リスク　重症の場合、高血圧、心筋梗塞、心不全、心房細動、脳梗塞などになるリスクが増大。糖尿病や脂肪肝の悪化要因にも。AHIが5以上の睡眠呼吸障害がある場合には、循環器病による死亡リスクが5.2倍に上昇
• 症状　動脈血酸素飽和度（SpO2）が3～4％以上低下した状態、もしくは覚醒を伴う状態（低呼吸）が1時間に何回も起こる。SpO2は正常値96%以上に対して、無呼吸の場合90%以下に低下
• 指数　睡眠1時間あたりの「無呼吸」に加え「低呼吸」との合計回数を無呼吸低呼吸指数（AHI：Apnea Hypopnea Index）と呼び重症度を分類する際に使用　5≦AHI<15回 軽症、15≦AHI<30回 中等症、30回≦AHI 重症
• 病型　閉塞型（OSA：Obstructive Sleep Apnea） ほとんどはこっち　いびきが発生、中枢性（CSAS：Central Sleep Apnea syndrome） いびきが発生しない

参考：睡眠時無呼吸症候群の基礎　Dクリニック東京ウェルネス

睡眠時無呼吸症候群と高血圧

睡眠中に無呼吸が繰り返されると、そのたびに脳の覚醒が促されるために交感神経が興奮してしまいます。これが心臓の血液排出量を増加させることとなり、血圧を上げてしまうのです。‥　一方、睡眠中に何回も呼吸が停止することで、体内は慢性的な酸素不足に陥ります。‥　心臓は心拍数を上げて全身に酸素を送ろうとします。その結果、血圧を上昇させることとなります。こうして、寝ている間に二つの作用によって高血圧を引き起こしているのが、睡眠時無呼吸症候群です。（「睡眠時無呼吸症候群×高血圧」という時限爆弾を抱える日本人 末松 義弘2020.2.18　幻冬舎GOLD ONLINE）

下の睡眠時無呼吸症候群の測定記録例をみると、上の説明にあるように、確かに酸素飽和度SpO2が下がっているタイミングと脈拍が上昇しているタイミングが一致しています。

うつ病は心の風邪などといわれますが、実際には脳の病気でもありますし、エネルギーが不足して体が動かないという意味では体の病気とも言えます。うつ病の原因には諸説ありますが、何が根本的な要因なのかは依然として不明です。

うつ病の病態として体を動かすことができないくらいエネルギー不足を感じることがあると思います。そんな状態では体の中でのエネルギー代謝はどうなっているのでしょうか。本当にエネルギー源であるATP,グルコースなどの量に変化が見られるのでしょうか。

 

1. Metabolomics of Major Depressive Disorder： A Systematic Review of Clinical Studies　Cureus. 2022 Mar; 14(3): e23009. Published online 2022 Mar 9. doi: 10.7759/cureus.23009
2. Plasma metabolome analysis of patients with major depressive disorder  PubMED Psychiatry Clin Neurosci . 2018 May;72(5):349-361. doi: 10.1111/pcn.12638. Epub 2018 Mar 3. Phosphoethanolamine, Taurine, Aspartic acid, Tyrosine, Methionine, Asparagine, Glycerophosphocholine, Hypotaurine, ATP, ADP, Histidine, Lysine, ADMA, Phenylalanine, 2-Aminnoadipic acid.
3. Plasma metabolome analysis of patients with major depressive disorder Psychiatry and Clinical Neurosciences 2018; 72: 349–361doi:10.1111/pcn.12638
4. A GC–MS urinary quantitative metabolomics analysis in depressed patients treated with TCM formula of Xiaoyaosan Journal of Chromatography B Volume 1026, 15 July 2016, Pages 227-235

参考サイト

1. ニューロンが合成するニューロステロイドのノンゲノミック作用とゲノミック作用　日本生殖内分泌学会雑誌（2003）８：19-26
2. ステロイドホルモンの生合成と代謝　臨床化学 29:2-14,2000
3. “こころ”を理解する近道としての脳内物質への関心からその探求に挑む。　　2014年に、ニワトリの視床下部漏斗部からNPGL（＝Neurosecretory protein GL）と命名した小タンパク質をコードしている前駆体遺伝子を発見　『マウスにおいて、NPGLが食欲調節に関与する』、『ラットでは、NPGLが飢餓時や血中のインスリン濃度が低いときに発現が上昇し、高カロリー食下では過食と脂肪合成を促し肥満を引き起こす』

デンプンやグリコーゲンの構成要素は、α－グルコースです。ChemSketchで、メニューのTemplatesから、Sugars:alfa-D-Pyrのタブを選び、α-D-Glucopyranose（グルコースのこと）を選びます。

グルコースが何故ピラノースとも呼ばれるのかというと、六員環でその一角が酸素である分子pyranと同じ構造を持つからだそうです。α-D-Glucopyranoseを複数配置して、1位と4位の水酸基を結ぶと（酸素原子にカーソルを置き、もう一方の酸素までドラッグ）、自動的に「脱水」されて結合が生じます。ただ、これだと、生化学の教科書によくあるような、結合の線が折れた形にはなりません。\O/みたいな結合になります。O」のような線にする方法はあるのでしょうか。

ACD/ChemSketch　Version 4.5 for Microsoft Windows　User’s Guide

を見たら、角型の線を引いた構造式がありました。どうやって作成したのかと思って読んだら、ちょっと泥臭いことが書いてあります。一度、炭素でつないで　角のある線をひかせておき、あとからその炭素を選択して（クリックしてその原子のみをアクティブにし、右クリックでObject Propertiesを選んで、Propertiesを表示させ、Atomパネルで、AtomのCを選んで、Value をC

から、Emptyに変更します。これで、その角には原子は存在しないことになります。ただし、やはり角は許されないのか、丸い角の線になりました。下は、α－D-グルコース　　2分子が、１，４グルコシド結合してできた二炭糖である、マルトース（麦芽糖）。

原子の置き換え（もしくは除去）は後からできるので、一時的に何の原子でつないでも構いません。自分が欲しい結合の線が得られればいいだけです。１，６－グリコシド結合も作って、デンプン（もしくはグリコーゲン）ぽくしてみます。

角の丸みに一貫性がないのが気になります。とりあえず、やり方がわかったので今はこれで良しとしておきます。

 

生化学の教科書を読んでいると、反応の進行とエネルギーとの関係を表した図をよく見ます。反応物のエネルギーの高さから、一山超えて、生成物のエネルギーが一段低いところにあるというものです。縦軸にエネルギーと書いてあったりしますが、教科書によっては縦軸に自由エネルギーと書いていたりもします。エネルギーと一口にいっても、内部エネルギーUとかギブスの自由エネルギーGとか、いろいろあるわけで、このグラフの縦軸は一体何なのかがいまひとつはっきりしないままでいました。

BruceのOrganic Chemistry 5th editionを読んでいたら、１２５ページからはReaction Coordinate Diagramsの説明がありました。

A reaction coordinate diagram shows the energy changes that take place in each of the steps of the mechanism. in a reaction coordinate diagram, teh total energy of all species is plotted against the progress of the reaction. (Bruice Organic Chemistry 5th Edition p125)

ｋの説明でもeneregyという言い方しかしていなかったのですが、例として示したFigure 3.2には、グラフの縦軸にFree energyとあります。さらにFigure 3.3の縦軸にはFree energyの差として‐ΔGoと説明されていました。つまり、縦軸の自由エネルギーの意味は標準ギブスエネルギーなわけです。さらに１３０ページ本文中の説明で、

When ΔGo values are used to construct reaction coordinate diagrams, the y-aixis is free energy; when ΔHo values are used, the y-axis is potential enrgy.

と書いてありました。つまりエンタルピーを使うこともあるし、ギブス自由エネルギーを使うこともあるということのようです。その前のところでは、ΔGo　＝　ΔHo – TΔSo　において、エントロピー変化が小さければ無視できるとも書かれています（１２９～１３０ページ）。ΔHoは簡単に計算できるのでエントロピーを無視してしまうこともあるということなのでしょう。

ここでまた少し疑問が生じたのですが、縦軸のエネルギーの意味は、自由エネルギーということ。縦軸の自由エネルギーは、標準ギブスエネルギーということだとして、生化学の教科書はそこまで説明しているのだろうかと心配になりました。生体の中での反応条件と、標準状態とはことなるわけです。

The symbol o indicates standard conditions—all species at a concentration of 1 M, a temperature of 25 ℃ , and a pressure of 1 atm. （Bruice Organic Chemistry 5th Edition１２７ページ）

もちろん生体内の濃度は全部が１Mなわけがないので、厳密に考えると標準ではない生体内の条件で自由エネルギーを考える必要があります。

1. 反応座標（ウィキペディア）反応のエネルギープロファイル（ポテンシャルエネルギー曲面の断面）の概略となるように、反応座標と自由エネルギーの関係をプロットすることが多い。
2. https://byjus.com/chemistry/reaction-coordinate-diagram/　縦軸はポテンシャルエネルギーで、図中にはΔG＋＋みたいな記号があります。
3. https://www.researchgate.net/publication/319214069_Plasma_technology_-_a_novel_solution_for_CO2_conversion/figures?lo=1　Fig. 9 Reaction coordinate diagram showing the working principle of a catalyst.　縦軸にFree energy, Gとあります。
4. https://www.chegg.com/homework-help/questions-and-answers/following-reaction-coordinate-diagram-belongs-type-substitution-reaction-select-one–bimol-q8637457　Free energy （G)
5. https://www.researchgate.net/publication/244187580_Reactivity_and_regioselectivity_in_the_synthesis_of_spiroindoles_via_indole_o-quinodimethanes_An_experimental_and_computational_study/figures?lo=1　Figure 4. Reaction coordinate diagram of potential energy surface for the reaction 3aC4a (exo monoadduct) at the two reaction sites C 2 ]C 8 and C 3 ]C 9 (energies in kcal/mol).　図中にΔHの注釈があります。
6. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Reaction_Coordinate_Diagram_of_._Reaction_coordinate_diagram_of_acetolysis_of_anti-7-norbornenyl_tosylate_and_exo-2-bicyclohept-6-enyl_tosylate.png　これは縦軸がΔGになっていて、Gの間違いなのかもしれません。

局所陰圧閉鎖療法(NPWT)とは

創傷部分を専用の被覆材で覆い、専用の小さな機械で外部から陰圧をかけて浸出液を吸引していきます。浸出液をコントロールすることで細菌の繁殖を抑えながら、陰圧の効果で創傷部の血液量も増やすことができます。肌の環境を整えて創傷を徐々に小さく直していく治療方法です。（局所陰圧閉鎖療法(NPWT)　かまりんヒフクリニック　神奈川県鎌倉市）

物理療法の1つである陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy：NPWT）は、創面全体を閉鎖性ドレッシング材で覆い、創面を陰圧に保つことにより創部を管理する方法です。創面は専用のスポンジで覆い、125mmHg程度の陰圧で維持します。　ガイドラインでは、「肉芽組織が少ない場合の物理療法」として、「感染・壊死がコントロールされた創には陰圧閉鎖療法を行ってもよい（推奨度C1）」としています。（局所陰圧閉鎖療法は、どんなとき、どのように行う？　ガイドラインに基づく まるわかり褥瘡ケア）

Negative pressure wound therapy (NPWT) applies sub-atmospheric pressure to a wound bed via a suction device attached to a sponge. Closed suction removes excess fluid from the wound, allowing for enhanced circulation, removal of cellular waste, and reduced risk of bacterial contamination. It helps manage extensive wounds that cannot be addressed with primary closure or are too large to be treated with conservative wound strategies. (24 – Prevention and Management of Chronic Wounds Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation (Sixth Edition) 2021, Pages 469-484.e4 )

局所陰圧閉鎖療法（NPWT）に関する科研費研究

1. 局所陰圧閉鎖療法を用いた手術部位感染予防における治療指標の探索 2022–2025
   1. 創部を開放したまま陰圧を負荷することで創傷治癒を促進する
   2. NPWTの終了を判断するための客観的な指標は明らかではない
2. Breakthrough in Oncoplastic Skin Surgery　2020–2022
   1. 腫瘍切除後の潰瘍にNPWTを行うことで、植皮における整容性の改善が得られる
   2. NPWTは悪性腫瘍がある創傷には禁忌とされている一方で、NPWTが悪性腫瘍を増悪させるというエビデンスはない
3. 局所陰圧閉鎖療法の科学的根拠に基づいた適正治療指針の策定と適応拡大　2020–2023
   1. 局所陰圧閉鎖療法は、創傷部位に陰圧を加えることで治癒を促進させる物理療法
   2. 陰圧に応答する創傷部位における血流動態などを検証し、創傷治癒促進に寄与するメカニズムの一端を明らかにする基礎研究が必要
4. 感染性難治性足潰瘍に対するペプチドを併用した創内持続陰圧洗浄療法の開発 2019-2023
   1. 局所陰圧閉鎖療法は陰圧のみを創部にかける。一方、「創内持続陰圧洗浄療法」は生理食塩水を用いて潰瘍面を持続的に洗浄する

局所陰圧閉鎖療法（NPWT）に関する研究論文

1. Negative pressure wound therapy for surgical wounds healing by primary closure　Cochrane Database Syst Rev. 2022; 2022(4): CD009261. Published online 2022 Apr 26.
2. 感染創部に対する線状型局所陰圧閉鎖療法前後の血清CRP値の推移　創傷13（１）:1－7,2022　 壊死組織や感染のある創に対して局所陰圧閉鎖療法は使用が制限されていたが、2017年に洗浄液周期的自動注入機能付き陰圧閉鎖療法が保険適用となり、このような創にも使用できるようになった。‥　局所陰圧閉鎖療法は2010年にVACシステムがわが国で保険適用されて以来、創傷治療に広く使われてきたが、感染創への使用は制限されていた。
3. 下肢病変における洗浄機能付き局所陰圧閉鎖療法と局所陰圧閉鎖療法の比較　日本フットケア・足病医学会誌1（3）:141－145,2020　　2017年8月から本邦でもV.A.C.ULTA型陰圧維持管理装置が使用可能になり、洗浄機能付き局所陰圧閉鎖療法が普及してきた
4. Negative pressure wound therapy in patients with wounds healing by secondary intention: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Systematic Reviews volume 9, Article number: 238 (2020) 10 October 2020. Negative pressure wound therapy (NPWT), also called vacuum-assisted wound closure, was introduced into clinical practice in the early 1990s.
5. Clinical recommendations and practical guide for negative pressure wound therapy with instillation. (2015). International Wound JournalVolume 13, Issue 2 p. 159-174. In recent years, the introduction of topical wound solution delivery in combination with NPWT has provided further benefits to wound healing. A commercially available system now offers automated, volumetric control of instilled topical wound solutions with a dwell time in combination with NPWT (NPWTi-d; V.A.C. VeraFlo™ Therapy, KCI, an Acelity company, San Antonio, TX).
6. Vacuum-Assisted Closure: A New Method for Wound Control and Treatment Clinical Experience. Argenta, Louis C. MD; Morykwas, Michael J. PhD.  Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Bowman Gray School of Medicine, Winston-Salem, NC. Annals of Plastic Surgery: June 1997 – Volume 38 – Issue 6 – p 563-577

局所陰圧閉鎖療法（NPWT）に関する参考サイト

1. 形成外科 2019年10月号 【特集】洗浄機能を有するNPWTの新展開　克誠堂出版
2. 局所陰圧閉鎖療法（NPWT）の運用について―2020年度診療報酬改定を解説する　３M
3. 局所陰圧閉鎖療法は、どんなとき、どのように行う？　ガイドラインに基づく まるわかり褥瘡（じょくそう）ケア

化合物の構造式を描くフリーソフトchem sketch

ChemSketch Freeware

ダウンロードサイトURL:　https://www.acdlabs.com/resources/free-chemistry-software-apps/chemsketch-freeware/#chemsketch_modal

 

描画の例：トコフェロール（ビタミンE）

描画作業メモ：

芳香環をページに配置する方法：メニューバーのTemplatesを選び（F5キーでショートカットできる）、Templates Window…をさらに選ぶ。左側のメニューからAromaticsを選び、プルダウンメニューで2(5)Saturated fusedを選択。今の場合は六員環が2つ接した構造が欲しいのでNaphthaleneを選択。図形の線の上に（空白部分だと反応しない！）カーソルをあててクリックすると選択できるので、自分の作業ページに配置する。

炭素鎖を配置する方法：F5キーでTemplatesのウインドウを開き、左側のメニューでChainsを選択。C3からC10までは準備されています。

不要な図形等を削除する方法：その図形を選択しておき、PCのＤＥＬキーを叩く。

CやHの文字サイズをそろえる方法：分子全体を選択して右クリックのメニューからObject Propertiesを選択。Atomのタブで、CとHを同時に選択（シフトキー押しながら）。フォントはデフォルトのArialのまま、その右の項目でフォントサイズを例えば12とする。Apply ボタンをクリックして完了。

分子間を結合する、もしくは、1重結合を二重結合にする方法：メニューバーにStructure と Drawがあるが、Structureの方を選択し、鉛筆マークで赤い線が引かれているアイコン（Draw Normal）を選択。結合したい分子間をカーソルでなぞる。

結合の長さなどを揃える：手作業でメチル基を配置していると結合の長さがまちまちになってしまいがちです。しかし、あとで整形してくれる「Clean Structure」という便利な機能があります。使うには、整形したい構造物をまず選択しておき、その状態で、メニューバーでStructrue(Drawではなく）が選ばれた状態で右から6番目の位置にある赤い曲がった矢印のアイコン(Clean Structure)をクリックします。クリックするごとに可能な配置の候補が示されていきました。今は、印刷の都合上、長い炭素鎖が水平になるものを選びます。

メチル基を表示するのが鬱陶しく感じられるなら、

メチル基を表示させなくする方法：化合物にカーソルを当てて右クリックしプルダウンメニューのObject Propertiesを選ぶ。Propertiesというウインドウが表示されるので、その中のCommonというタブを選ぶ。Show Carbonsというセクションがあるので、その中の、Terminalのチェックを外す。✓マークを一回クリックすると■マークになるので、さらにもう一度クリックして、何もない状態□にします。それでApplyボタンをクリックすると、メチル基の表示がなくなります。

この構造を暗記しようと考えた場合は、メチル基があったほうが映像的に頭に残りやすそうですね。

Clean Structureは便利ですが、環状の部分の向きが自分の意図と異なるため、環構造の部分と、鎖の部分とを切り離して、環の部分を回転させてそのあと、合体させました。これで、自分が持っている生化学の教科書の図と同じものを自分で再現できました。

α-トコフェロールの構造

Chem Sketchにはもともと主要な化合物は用意されていて、ゼロから自分で作る必要はありません。ビタミンはないのかと思っていましたが、実はありました。

ビタミンの構造式の出しかた：メニューのTemplatesから、Template Organizer..　を選びます。そこに化合物の種類の一覧がありますが、✓されているものしか、Template Windowに表示されません。一番したのVitaminsは✓が入っていない状態だったので、✓を入れました。これで、Template Window..でVitaminsが表示されるようになりました。

「分野別」とは

大学機関別に評価する制度が走っている一方で、技術、法科、薬学、医学などの分野別に教育内容・制度を評価する制度があります。医学教育の分野における評価なので、「医学教育分野別認証評価」、もしくは、医学部内での会話においては簡単に「分野別認証」などと呼ばれているようです。

高等教育機関としての大学は，2004年以降，文部科学大臣の認証を受けた評価機関（大学基準協会，大学改革支援・学位授与機構，高等教育評価機構）による大学機関別認証評価を受審することが義務化された．国内のすべての大学は1回目の評価を受け，2巡目が進行中である．加えて分野別に教育プログラムを評価する制度も開始され，日本技術者教育認定，法科大学院認証評，日本薬学教育評価などが進められ，分野別評価制度は各分野に拡大しつつある．‥　医学分野においては，2010年のアメリカ外国人医師卒後教育委員会（Educational Commission　for Foreign Medical Graduates: ECFMG）の通告を契機に，2015年に一般社団法人日本医学教育評価機構（Japan Accreditation Council for Medical Education: JACME）が設立され，世界医学教育連盟（World Federation for Medical Education: WFME）の認証を受けて2017年4月以降，医学教育の分野別評価が正式に開始された．（医学教育分野別評価の意義と展望　奈 良 　 信 雄　医学教育分野別評価の意義と展望　特別寄稿　医学教育2017，48（6）： 405～410）

医学教育分野別認証評価とは

「医学教育分野別評価基準日本版」は、日本における医学教育の国際認証の道しるべになるものである。自己点検評価においては、評価基準のすべての項目・水準に関して、情報（根拠資料）を提示し、現状分析と自己評価を行い、短期的および中長期的な対応と改善に向けた計画を示すことが求められる。また、外部評価の際にも、この基準に基づいた自己点検評価と実地検証を基に、この基準に則って提言がなされている。（医学教育分野別評価基準日本版Ver.2. 3 4）

医学教育分野別認証評価　事の起こり

米国ECFMGが「2023年以降、医学教育の国際的認証を受けている医学部の卒業生以外には米国での医師資格を与えない」と宣言したことが引き金になり、日本の医学教育においても国際認証を実施すべきとの気運が高まった。その背景にはMedical Tourism（患者の国際間移動）やPhysician migration（医師の国際間移動）といった国際社会の変化があり、また、国内においても医療の実践を学修成果においた医学教育（Outcome-based Education）を実施すべきとの考えが広がったことがある。日本の医学教育を国際的基準に合致したものにしようとする流れはきわめて重要であり、この理念に基づき2015年12月に全国医学部の医学部長を中心に、日本医師会、日本医学会連合、日本医学教育学会などの諸団体の協力の下、一般社団法人日本医学教育評価機構が設立され、一元的に医学教育の分野別評価に取り組むことになった。（医学教育分野別評価基準日本版Ver.2. 3 4）　ECFMG:Educational Commission for Foreign Medical Graduates

日本で医師になった人が、外国でも医師として働けるように（その国の医師国家試験を受験できるように）するための改革の一環として、医学教育分野別認証評価というものが始まったそうです。

1. 認定期間は、2019年4月1日から2024年3月31日　この認定により、本学の医学教育の質が国際基準に適合していることが示されました。また、本学医学部医学科の卒業生はECFMGが実施する米国医師国家試験 (USMLE) 受験資格審査試験を受験することができます。（国際基準に基づく医学教育分野別評価に適合認定　岡山大学）
2. 医学教育分野別評価　【認定期間】　2019年2月1日～2026年1月31日　同評価は、2010年9月に、米国医師国家試験受験資格審査NGO団体（ECFMG）から、「2023年以降、国際基準に基づいて認定された医学部以外の卒業者には米国で医師になる資格を与えない」と通告を受けたことに起因して発足した外部監査制度です。認定により、本学医学部の卒業生はECFMGの受験資格を認められ、米国において継続して医療活動に従事することが可能となりました。（大阪医科大学）
3. 医学教育分野別認証評価と 学修成果基盤型教育　日内会誌　104：2523～2526，2015

受審状況

1. 文部科学省はこれを受けて、国内の医学部のある81大学すべてにこの外部評価を受けるように働きかけています。 藤田医科大学は、国内では17番目、私立医科大学としては5番目にこの認証評価（医学教育分野別評価　国内では日本医学教育評価機構 JACMEが実施）を受審し、2017年3月に国内随一の高い評価を受けました。（JACME 医学教育分野別評価で 国内トップレベルの評価を獲得　藤田医科大学）

改善義務と年次報告の義務

1. 認証後、毎年、年次報告をすることが義務づけられていますので、以下に示します。今後も指摘事項の改善に取り組み、本学医学教育の一層の充実、発展に努めてまいります。（医学教育分野別評価について　慶應義塾大学医学部）

参考

1. 医学教育分野別評価基準〜日本版〜（日本医学教育評価機構　JACME）
2. 日本医学教育評価機構(JACME)

分野別認証に関するニュース

1. 東京医大の国際認定取り消し　評価機構、入試不正で （日本経済新聞　2018年11月22日 20:55）東京医科大の入試不正で、国際基準に基づいて大学医学部の教育を評価、認定する日本医学教育評価機構（JACME）は22日、同大の認定を取り消すと決めた。女子らを不利に扱う得点操作といった不正が、基準に適合しないと判断した。現在は同大以外に国内の28校が認定を受けており、取り消しは初めて。

（分野別認証ではなく）機関別認証に関するニュース

1. (公財)大学基準協会による2020(令和2)年度追評価(大学評価)について（順天堂大学　2021年3月26日）大学基準協会は、2018(平成30)年12月14日に文部科学省が公表した「医学部医学科の入学者選抜における公正確保等に係る緊急調査最終まとめ」を受けて、本学の2016(平成28)年度大学評価結果の妥当性を調査し、2020(令和2)年2月5日、2016(平成28)年度の「適合」判定を取り消し、「不適合」へと判定を変更しました。これを受けて、本学は、指摘事項を真摯に受止め改善に取り組み、2020(令和2)年7月～10月に追評価を受審し、2021(令和3)年3月、大学基準に「適合」しているとの認定を受けました。【認定期間】2021(令和3)年4月～2024(令和6)年3月
2. 医学部不適切入試、評価機関が7校「不適合」に（大学ジャーナル　2020年2月17日）　大学の教育状況などを審査する認証評価機関の大学基準協会は医学部医学科の入学試験で不適切な取り扱いをしたり、不適切な取り扱いをした可能性が高かったりしたとされた日本大学、聖マリアンナ医科大学など7校の適合評価を取り消し、不適合に変更した。文部科学省が2018年末に発表した医学部入試の緊急調査結果に基づき、再評価したもので、不適合の7校は適合を要件とする国の補助金を受給できなくなる。
3. 医学部医学科の入学者選抜に係る調査結果及びこれに基づく大学評価結果の判定変更について（大学基準協会　2020.2.5）各大学の調査結果及び前回の大学評価結果（判定）の変更については、以下をご覧ください。・岩手医科大学・金沢医科大学・北里大学・順天堂大学・聖マリアンナ医科大学・日本大学・福岡大学