コンビニ受診とは

比較的軽い症状でも夜間や土日の救急外来にやってくる人が絶えない。こうした利用を「コンビニ受診」として批判する声も多い　‥　「ちょっと頭痛がする」「おなかが痛い」「足をぶつけた」。特に緊急性がないようにみえる患者も多く　‥　共働き世帯など平日の日中に病院に通うことが難しい家庭が増えていることも背景　（「この程度で受診に来るな」と言われても…救急外来の利用法、病院も市民も模索　2012/5/9　日経スタイル）

1. コンビニ受診（ウィキペディア）
2. 「8400円」で“コンビニ受診”に警鐘◆Vol.1 レポート 2008年3月7日 (金) 橋本佳子（m3.com編集長）　埼玉医科大学総合医療センターは、外来の入り口に、2007年10月から「時間外特別費用徴収のお知らせ」を掲示した。夜間や休日における軽症患者には、地域の他の医療機関を受診するよう促している。これらの患者が総合医療センターを受診した場合には、この6月から1回当たり8400円（消費税込み）を保険外負担として患者から徴収することを3月6日に決定した。
3. コンビニ受診を控えませんか!!　平成30(2018)年7月12日　千葉県
4. 患者さんの生活背景 ―田端Drコラム2020年8月　夜中の2時ごろに「1ヶ月前から続くみぞおちの痛み」を訴えて、中年男性が耳原総合病院の救急外来を徒歩で受診されました。‥　私は胃潰瘍の薬を処方し、「後日胃カメラを受けてください」と患者さんに言うと、患者さんからは「それはできません」との返事。

冠動脈狭窄の評価法　種類と歴史的経緯

冠動脈狭窄の評価法としては形態学的（解剖学的）評価法と生理的（機能的）評価法がある。形態学的評価法の代表が冠動脈造影coronary angiography（定量的冠動脈造影quantitative coronary angiography、QCA）であり、50年以上の歴史がある。それを補う方法として血管内エコー(intravascularultrasound、IVUS)が約20年前より用いられている。その後、より空間分解能の高いoptical coherence tomography (OCT)が開発された。生理的評価法としてはflow wireを用いて冠動脈血流を測定し得られるcoronary flow reserve (CFR)とpressure wireを用いて冠動脈内圧を測定し得られるfractional flow reserve (FFR)がある。（ＦＲのすべて）

FFR (Fractional Flow Reserve)の定義

下の動画は、7分弱でゆっくりとした聞き取りやすい英語で、わかりやすくFFRを説明しています。

Using a pressure wire in percutaneous coronary interventions (PCI) 2019/07/16 Medmastery

 FFR (Fractional Flow Reserve)とは

下の動画は15分弱で、もう少しくわしくFFRを解説。

Coronary Angiogram . FFR (Fractional Flow Reserve) 2020/06/17 White Board and Marker Cardiology Lectures

FFRを行う目的

日常臨床のなかでFFR計測は虚血の診断に加えて、PCI終了時の決定(術後の初期開存の確認)と長期予後の予測にも有用である。FFRを計測することで、中等度冠動脈狭窄病変においてPCIをせずにdeferするかどうかの判断が容易になる。（FFRを日常臨床で使いこなす〜For the daily use of FFR〜【FFRを極める】 2017年9月13日 FRIENDS Live 2018, ゼオン・メディカル（株）, 共催コンテンツ）

1. 冠血流予備量比 (FFR) とは（阪和記念病院）狭窄病変によってどのくらい血流が阻害されているかを推測する指標です。通常は心臓カテーテル検査に続いて行います。心臓カテーテル検査による狭窄度から治療(経皮的冠動脈インターベンションなど)の必要性を判断します。また複数の狭窄病変がある場合には、治療の優先順位を判断することも可能です。

DEFER studyについて

FRmyoを指標に血行再建の適応を決定することの妥当性を検討したDEFER study7）や重症多枝疾患を対象に行われたFAME試験8）は，血行再建の適応は血管造影ではなく，FFRmyoを用いた生理学的狭窄重症度に基づいて行われるべきであり，虚血陰性と考えられる病変は治療しても予後の改善はない（治療しないほうがよい）ことを示した．（PCI時代に冠循環を見直す　第46回 河口湖心臓討論会　　第46回 河口湖心臓討論会カテーテル治療ナビゲーションとしてのFFR の役割　FFR as the best navigator of coronary intervention–How to use pressure wire for clinical decision making–松尾仁司　心臓 Vol.45 No.3(2013)）

JUSTIFY-CFR studyについて

1. iFR, FFRとCFRの虚血診断の整合性 -JUSTIFY-CFRの結果から- 2018年5月31日 (株)フィリップス・ジャパン共催, FRIENDS Live 2018, 共催コンテンツ

FFR (Fractional Flow Reserve)測定の実際

FFR Basics: Performing an FFR Procedure – Mort Kern, MD 2012/04/11 Philips Image Guided Therapy Devices Morton Kern, MD University of California, Irvine Medical Center Orange, CA

1. FFR測定の実際（eonet.ne.jp）

参考

1. ＦＦＲのすべて　2020年6月　倉敷平成病院循環器科　岩崎孝一朗　今やFFRは冠動脈狭窄評価のgold standardと認識されている。‥　本邦においても、2012年の春から診断カテーテル時のFFR測定が保険適応となり、FFRの臨床への普及には著しいものがある。
2. 新しい血管の診断治療法サーモグラフィー付き圧ガイドワイヤーの可能性；冠動脈狭窄病変評価への応用　赤 阪 隆 史　生体医工学43（1）： 24―31, 2005

サルコペ二アという言葉をよく目にしますが、何のことか今まであまり気にしていませんでした。年を取って筋肉が落ちることのようです。誰でも年を取れば筋肉量は落ちていきますが、サルコペニアという場合には、通常の範囲を超えた筋力低下を指すようです。

サルコは筋肉、ペニアは喪失の意味。サルコペディアではないことに注意。ウィキペディアという言葉につられて、ついサルコペディアと打ってしまいますが、サルコペディアではなくサルコペニア。

サルコペニアとは

「サルコペニア」とは、「加齢に伴って生じる骨格筋量と骨格筋力の低下」のことです。（アルメディアWEB）

Sarcopenia is the loss of muscle mass specifically related to aging. It’s normal to lose some muscle mass as you age. However, sarcopenia describes severe muscle loss that strays from the norm. (healthline)

参考

1. Sarcopenia (youglish.com)
2. Johns Hopkins Physical Medicine and Rehabilitation Grand Rounds, December 2018 2019/06/01 Johns Hopkins Medicine (youtube)　セミナー動画

アメリカ食品医薬品局（FDA）がアデュカヌマブを迅速承認

FDAは7日「臨床試験の結果、『アミロイドβ』の減少が確認され、患者の症状への効果が合理的に予測される」と評価し治療薬として承認したと発表しました。FDAによりますとアルツハイマー病の新薬が承認されたのは2003年以来18年ぶりで、アミロイドβに作用する治療薬は初めてだということです。（アルツハイマー病の新薬 米FDA承認と発表 エーザイが共同開発 2021年6月8日 17時15分　NHK WEB）

アデュカヌマブ承認までの道のり

外部の専門家から成るＦＤＡの諮問委員会は今回、同薬に対する懐疑的な見方を明確に示した。‥　焦点となったのは、アデュカヌマブに関する２つの試験で相反する結果が出た点。諮問委は、２回目の大規模試験が明らかな失敗となる中、別の試験での成功が同薬の有効性を示す証拠として十分かという点について、否定的な見方を示した。初期の認知症と診断された人の脳のアミロイド斑の水準に対する効果の有無については、５人の委員が肯定的な見解を示した。ただ、６人は「不確か」だとした。諮問委の勧告に拘束力はなく、ＦＤＡが同薬を承認する可能性は依然としてある。（米バイオジェンの認知症薬、ＦＤＡ諮問委「効果証明されず」 2020年11月7日4:00  ロイター）

FDA concluded that despite the negative results of an identically designed Phase III trial, Study 301, the successful Study 302 was sufficient to demonstrate effectiveness. (What Did US FDA Do Wrong In Its Review Of Aducanumab AdCom Members Have A List by Brenda Sandburg pharmaintelligence.informa.com)

In unusual move, FDA formed ‘working group’ collaboration with Biogen to conduct further analyses of two aducanumab studies after the Phase III trials were halted. Agency concluded drug’s effectiveness in one of the studies is ‘robust and exceptionally persuasive’ and advised Biogen that it was ‘reasonable’ to submit a marketing application. (USA FDA Gives Biogen Big Hand In Effort To Get Its Alzheimer’s Treatment On The Market 04 Nov 2020 ANALYSIS Brenda Sandburg pharmaintelligence.informa.com)

脳梗塞の兆候と救急車の必要性

脳梗塞の兆候で代用的なのは、（１）突然、箸が持てなくなった。身体の片側で手や足がマヒした。（２）突然、呂律が回らなくなるなどの言語障害。（３）突然、片側の口が垂れるなど、顔のゆがみが生じた。といったことだそうです。脳梗塞は脳の血管が詰まって、その詰まった部分の先の血管には血液が行き渡らなくなるため、その部位では脳の働きがなくなり、酸素が供給されないために神経細胞が死んでしまう（壊死する）病気です。血管の詰まりをすこしでも早くなくして再び血液が流れるようにする必要があります。家族が、もし上記３つの症状のうち一つでも該当するようなことになった場合には、迷わず救急車を呼ぶ必要があるそうです。治療開始が遅れれば遅れるほど、脳の壊死が進んで後遺症がひどくなります。

1. 三つの危険なサイン すぐに救急車を！　脳梗塞（冨士森内科クリニック 東京都八王子市台町）
2. 脳卒中の警告サイン：すぐに救急車を！（聖マリアンナ医科大学 東横病院 脳卒中センター 神奈川県川崎市）
3. 脳梗塞の治療の緊急性手足の麻痺、しびれ、言語障害、めまい、意識障害などの症状は、発症から6時間以内であれば超急性期治療により改善させられる場合があります。…　脳梗塞の超急性期治療は時間が勝負です。脳梗塞になると発作後1分間で190万個の脳細胞が失われます。30分治療が遅れただけで生活自立できる方が10%ずつ減っていきます。（秋山脳神経外科病院　神奈川県横浜市）

脳梗塞のリスク因子

1. 脳卒中の種類と症状　宮本享先生 京都大学医学部附属病院　DoctorBook
2. 脳梗塞　東京逓信病院

ペナンブラとは

脳梗塞急性期における治療のポイントは、脳への血流が低下していても、まだ回復する可能性がある部位（ペナンブラ）をいかに救出するかという点にあります。（大西脳神経外科病院）

静注血栓溶解（rt-PA）療法

脳梗塞急性期の治療法として組織型プラスミノゲン・アクティベータ（tissue-type plasminogen activator, t-PA：一般名アルテプラーゼ）の静注による血栓溶解療法が2005年に認められてから、15年近くが経過し、いまやわが国でも標準治療として定着した感があります。2012年9月からt-PA静注療法の対象患者が発症後3時間から4.5時間に延長されました。（国立循環器病研究センター病院）

tPAの効果は、米国において偽薬を対象とした大規模な臨床試験（1995年）で、発症から3時間以内の脳梗塞に対して証明されました。その成績は脳梗塞から3か月後において後遺症が全くないか、ごく軽微な患者の割合は、偽薬治療群では26％であったのに対して、tPA治療群では39%と明らかに治療成績は良好でした。（急性期脳梗塞に対するtPA静注療法　東横病院脳卒中センター　聖マリアンナ医科大学）

アルテプラーゼ(tPA)という脳梗塞治療薬は、閉塞した血栓を溶解させ、途絶した脳血流を再開させることが可能で、発症4.5時間以内にこの薬剤を静脈内投与できれば、脳梗塞が劇的に良くなる可能性があります。しかし、合併症(脳出血、出血性梗塞)が出現することもあります。（イムス富士見総合病院）

1. 静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針　第三版2019年3月日本脳卒中学会脳卒中医療向上・社会保険委員会静注血栓溶解療法指針改訂部会

脳血管内治療による血栓回収療法③

聞いて納得!! 医療最前線：脳梗塞（2017.10）

参考

1. Assessment of a Bayesian Vitrea CT Perfusion Analysis to Predict Final Infarct and Penumbra Volumes in Patients with Acute Ischemic Stroke: A Comparison with RAPID

米国で急性心不全の治療に携わる医師らが、腎機能が低下した患者さんには、なぜか心不全の治療がうまくいかないことに気づき、2000年頃から、救急医、循環器医、腎臓医らで研究グループを作り、原因を探ってきました。…　多くの場合、双方の臓器が互いに影響する、つまり双方向性の複雑な関係であることがわかってきました。（心臓と腎臓の深い関係 ─ 心腎連関症候群　国立循環器病研究センター）

L-FABPの発見

腎臓を解剖学的にみると、糸球体を含む腎小体以外のほとんどを尿細管間質が占めている。そして尿細管間質障害が糸球体病変よりも腎予後に関係することは古くから指摘されている7）。そこで我々は尿細管障害を反映するマーカーこそが重要であると考え、尿細管障害が生じるメカニズムに着目した。研究の結果、アルブミンに結合した脂肪酸が尿細管障害を惹起する主要なファクターであることを見出し、その脂肪酸の処理に関わる蛋白として、肝臓型脂肪酸結合蛋白「L-FABP（liver-type fatty acid-binding protein）」に行き当った。 （https://dm-rg.net/news/2018/02/018465.html）

L-FABPとは

L-FABPはいくつか存在するFABPサブタイプのうち、初めに肝臓で発見されたため”肝臓型”と呼ばれているが、実際は近位尿細管により多く発現している。その機能は、ミトコンドリアや脂肪酸をβ酸化する細胞内小器官に輸送してATP産生に寄与したり、脂質をリガンドとする転写因子であるPPAR（peroxisome proliferator-activated receptor）を活性化することなどにより、細胞内の脂肪酸レベルの恒常性維持に関与すると考えられている8）。 我々はマウス近位尿細管でのL-FABPの発現増加が腎保護的に作用することを認め、ヒトにおいても腎生検での尿細管間質障害の程度と尿中L-FABPが相関することを報告した9）。これらは尿中L-FABPが尿細管障害を反映する新規バイオマーカーであることを意味している。（https://dm-rg.net/news/2018/02/018465.html）

L-FABPの働き

酸化ストレス状態では、活性酸素によって遊離脂肪酸が細胞毒性の強い過酸化脂質に変換される。L-FABPはこの過酸化脂質と結合し尿中への排出されることで、保護的に働く。L-FABPは、近位尿細管が虚血や酸化ストレスの負荷を受けると発現が増強することから、組織障害が進行する前のストレスの程度を反映する新しいバイオマーカーになると考えられている。

1. ヒトL型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）キット ノルディア® L-FABP　積水メディカル株式会社

参考

1. 腎疾患における尿中L-FABPの臨床的意義　池 森 敦 子聖マリアンナ医科大学解剖学機能組織、腎臓高血圧内科
2. 腎疾患診断用バイオマーカーL-FABP情報サイト
3. 日本発のバイオマーカー 尿中L-FABPを活用した腎疾患管理 2018.02.15　糖尿病リソースガイド
4. 尿中L-FABPによる造影剤誘発急性腎障害(CI-AKI) の予測　Manabe, et al., European Journal of Clinical Investigation, 2012; 42 (5): 557-563 論文ピックアップ
5. 循環器領域におけるバイオマーカーとしての尿中L-FABPの有用性と可能性　第83回 日本循環器学会学術集会ランチョンセミナー48 会議センター315（パシフィコ横浜）共催：シミックホールディングス株式会社、積水メディカル株式会社
6. 敗血症性AKIにおける急性腎障害マーカーL-FABPの可能性　糖尿病ネットワーク（http://www.dm-net.co.jp/）の記事を再編集したものです。司会：東京大学医学部附属病院腎臓・内分泌内科野入 英世先生演者：医療法人沖縄徳洲会 湘南鎌倉総合病院 麻酔科・集中治療部（現在：自治医科大学附属さいたま医療センター 集中治療部）小室 哲也先生
7. 集中治療における急性腎障害バイオマーカー～L-FABPの可能性～　第44回 日本集中治療医学会 学術集会教育セミナー19 第9会場（ホテルさっぽろ芸文館3F 黎明の間）共催：シミックホールディングス株式会社、積水メディカル株式会社
8. AKI次世代バイオマーカーの可能性　透析会誌 51（2）：129～133，2018
9. 腎疾患などの研究へ：【糖尿病性腎症】非臨床(動物用)L-FABP測定キット

L-FABPに関する科研費研究

1. 閉塞性腎障害における腎保護性蛋白であるL-FABPの前臨床研究 2019-04-01 – 2022-03-31 片山 泰章 岩手大学, 農学部, 准教授 (70436054) 小区分90130:医用システム関連 基盤研究(C)
2. 腎障害の新規バイオマーカー ; L-FABP、NGALは尿の遠心処理により測定値が変化するか 2019 佐藤 恵美 東京大学, 医学部附属病院, 臨床検査技師 3180:医療薬学関連 奨励研究
3. 腎障害マーカーL-FABPを用いた抗菌薬の新規投与設計法に関する研究 2018-04-01 – 2021-03-31 鈴木 貴明 千葉大学, 医学部附属病院, 講師 (30396676) 小区分47060:医療薬学関連 若手研究
4. 腎障害早期マーカーＬ－ＦＡＢＰを用いた抗ＭＲＳＡ薬のＴＤＭ精度向上に関する研究 2017-04-01 – 2018-03-31 鈴木 貴明 千葉大学, 薬剤師 奨励研究
5. 慢性腎臓病発症予測バイオマーカーとしての尿中L-FABPの前臨床研究 2016-04-01 – 2019-03-31 片山 泰章 岩手大学, 農学部, 准教授 (70436054) 基盤研究(C)
6. 脳内酸化ストレス応答における腎交感神経系と尿細管L-FABPの影響 2014-04-01 – 2017-03-31 金口 泰彦 順天堂大学, 医学部, 助教 (30569728) 基盤研究(C)
7. 移植腎傷害早期診断バイオマーカーとしての尿中L-FABPの前臨床研究 2013-04-01 – 2016-03-31 片山 泰章 岩手大学, 農学部, 准教授 (70436054) 基盤研究(C)
8. 近位尿細管の尿中L型脂肪酸結合蛋白を介した腎内RASの調節機構並びに関連病態の解析 2010 – 2011 谷藤 千暁 順天堂大学, 医学部, 助教 (80449058) 若手研究(B)
9. 腎疾患バイオマーカーとしての尿中L-FABPの基礎的検討 2007 – 2008 野入 英世 東京大学, 医学部・附属病院, 准教授 (00301820) 基盤研究(C)

Aさんが、母親の責任で自分は不登校になってしまったと考えていること。さらにさかのぼっていくと、Aさんの不安やいらいらの原因が、高校受験のストレスだったこと。Aさんが「お母さんは私が病気になった責任を取って、ずっと面倒をみなければならない」と話していることが分かりました。誤解を恐れずに言えば、お母さんはAさんの奴隷のような存在になっていたのです。（母を暴言で失神させた女子高生の｢怒り｣の原因 ｢受験うつ｣を克服させた父の声かけ PRESIDENT Online 2019/08/31 11:00 砂田 康雄 うつの家族の会 みなと 共同代表 砂田 くにえ）

1. 小林エリコ　この地獄を生きるのだ うつ病、生活保護。死ねなかった私が「再生」するまで

2. うつ病診療の要点ー１０　JCPTD

3. うつ病の根底にある怒りと悲しみ 新型うつは甘えの構造 SOTカウンセリング研究所所長 緒方俊雄氏に聞く 海部隆太郎 （ジャーナリスト）　WEDGE　INFINITY　うつ病の根本にあるのは、無意識に抑圧された怒りと悲しみです。‥　うつ病を治そうと考えている人は治るが、うつ病に逃げ込んでいる人は薬もカウンセリングをしても治りません。‥　幼少期に親に甘えていないからです。何回か話を聞いているうちに、思いっきり泣いたり、怒ったりして私を困らせるような行動に出ます。‥　溜め込んでいる怒りを吐き出してもらうことで、必ずうつ病は改善していきます。男性は怒り、女性は怒りと悲しみが根底にあります。怒りや悲しみの感情が表出されると、辛かった体験を受入れることができるようになります。次に、うつ病になりやすい完全を求める、がんばり過ぎるなどの性格傾向を変えていきます。するとうつ病は改善し、それまでとは違った人生を歩み始めます。
4. うつ病の治し方：許せない気持ちの整理法　2017/03/01　医療法人瑞枝会クリニック　京都市中京区西方寺町　うつ病でも、躁うつ病でも、統合失調症でも、PTSDでも、病状が長引く場合、解消されない怒り（恨み）がくすぶり続けていること、とても多いです。（絶対に許せない・・・等）
5. 34歳女性が｢父の自死｣で母を恨み続けた理由 彼女にとっては”生殺しの地獄”だった 次ページ » 大塚 玲子 : ジャーナリスト、編集者 著者フォロー 2019/03/02 5:20　東洋経済オンライン
6. 人を恨み続けてしまった 人が死ぬときに後悔する34のリスト 2013年09月11日 07時00分 心に抱えた誰かへの憎しみや恨みが病気の原因になる

臨床医が臨床研究を纏めるためには統計学的な手法を使うことは避けて通れないのですが、ほとんどの臨床医は研究を始めるまでは統計学を学んだことがありません。大学や大学院で統計学の講義があったとしても、当時はその必要性も実用性も理解できずに頭に入っていないのが普通です。

臨床研究を論文にまとめるのに必要な統計学の知識はそれほど多くありません。頻繁に使われる手法というものは数が限られているからです。そんな、これだけ知っていればとりあえず外さないというトピックを纏めます。

1. 三種の神器　高山 忠利 私の経験が教える、医学統計・三種の神器とは、『χ２・Ｔ＆Ｕ・log-rank』である。これら３種類の統計法の使い方を知れば、医学統計は100％君のものなのだ！