タバコは体に悪いというのはもはや常識で、体に害を及ぼ素可能性がありますという注意書きがタバコの箱に印刷されています。自分も若いときにはなんとなく吸っていましたが、お金もかかるし美味しいとも思っていなかったし、もはやタバコを吸うことがカッコいいと思われる時代でもないし、体にも悪いのでやめました。

Hazards of smoking and benefits of stopping

論文：The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one million women in the UK

雑誌＆発表年：Lancet . 2013 Jan 12;381(9861):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61720-6. Epub 2012 Oct 27.

Of the 30 most common causes of death, 23 were increased significantly in smokers; for lung cancer, the rate ratio was 21·4 (19·7-23·2).

Early landmark studies of smoking and lung cancer

論文：Early landmark studies of smoking and lung cancer

雑誌＆発表年：The Lance Oncology VOLUME 11, ISSUE 12, P1200, DECEMBER 01, 2010 December, 2010DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(09)70401-2

レビューアーティクル。1950年に喫煙と肺がんとの関連を始めて示した２つの論文(JAMAとBMJ）が紹介されている。注意すべきこととして、この最初の2報は「関連」を示したものであって、「因果関係」を示したわけではない。

Cigarette smoking and subsequent risk of lung cancer

論文：Cigarette smoking and subsequent risk of lung cancer in men and women: analysis of a prospective cohort study

雑誌＆発表年：Lancet Oncol 2008 Jul;9(7):649-56. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70154-2. Epub 2008 Jun 13.

Mortality in relation to smoking

論文：Mortality in relation to smoking: 22years’ observations on female British doctors　（PDF)

雑誌＆発表年：BRITISH　MEDICAL　JOURNAL　5　APRIL　1980

6194名の女性医師を22年間にわたって追跡調査した前向き研究。

基礎系の研究者が動物を用いた実験を行う場合には、動物愛護に関する法律や遺伝子組み換えに関する倫理指針などの遵守が求められますが、医師が臨床試験を行う場合には人を対象とするため、非常に厳しき規制にもとで行う必要があります。診療行為と研究との境界が曖昧だった昔と同じようなことを万が一やってしまうと、違法行為として処罰の対象となる可能性があります。

診療と研究との違い

診療は既に有効性が確立していることを医師が目の前の患者さんに利益をもたらすために行う行為です。それに対して、研究は、目の前の患者さんの利益のために行うわけではなく、将来の大勢の患者さんのために、 まだ有効性が確立していないことを行ってその有効性を検証するものです。

診療：ある患者 もしくは受診者個人の福利を高めるためだけに考案され、それなりに成功が見込める介入行為

研究：仮説を検証し、結論を導き出すことを可能とし、それによって、一般化可能な知識を開発したり、そのような知識に貢献したりするように考案された活動

（参考：ベルモントレポート）

1. 研究倫理は何のため？
2. 10 研究倫理 日本医療研究開発機構 臨床研究・治験推進研究事業先端医療開発を担う人材養成のための標準化教育プログラムの策定と実践研究班

臨床研究は大きくわけると、介入研究と観察研究の２つ分けられます。

倫理手続き

「侵襲」と「介入」がキーワードであり、『侵襲あり‐軽微な侵襲‐侵襲なし』と『介入あり‐介入なし』の二つの条件軸を対比した座標のいずれに該当するかによって、倫理的な手続きに差異が生じてきます　（＜介入の意味＞）

侵襲ありならば介入研究ということのようですが、介入ならば侵襲ありというわけではありません。侵襲なしの介入研究はあります。例えば、2群に分けて片方だけエクササイズの習慣を指導するなど。

以前の指針では「侵襲」を伴う研究は「介入研究」と定義されていましたが，今回の指針では，定義が区別されました．（人を対象とする医学系研究に関する倫理指針　日本腹部救急医学会）

1. 「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」を制定しました2021年3月23日同時発表：文部科学省、厚生労働省　経済産業省
2. 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針ガイダンス　平成２７年２月９日 （平成２７年３月３１日一部改訂） （平成２９年３月８日一部改訂） （平成２９年５月 29 日一部改訂）

臨床研究のテーマをどうやって決めるか、選ぶかを考える際に、どんな臨床研究のテーマがあるのかその種類を考えて頭を整理しておくのが有効です。また、他人の書いた論文を読む際にも、臨床研究テーマの何に分類される研究かという観点で読むと、内容を素早く把握できると思います。

臨床医にとって、主な研究テーマとなり得るものは、

1. 新しい疾患概念の創造
2. 予知法、診断法の開発
3. 治療法の開発

（臨床研究と論文作成のコツ　松原茂樹　編　東京医学社　2011年　118ページより）

自分の職場では、カフェテリアではみな一方向を向いて一人ひとり互いから距離をおいた状態で個別にご飯を食べています。当初は異様な光景だと思いましたが、いまではもうすっかり馴染みの風景になりました。やはり複数の人と対面で食事をすると、唾も飛ぶでしょうし感染の確立は格段に上がることでしょう。実際、レストランなどで会食したことにより感染したと思われるケースがいくつも報道されています。食堂のテーブルにアクリル板を立てて、互いの唾や飛沫がブロックできるように工夫しているお店もよく見かけます。レストランの経営者の立場からすると、営業しないのは死活問題ですが、客の立場からするとやはりワクチン接種も進んでいないこの時期に友人知人とレストランで会食するのはかなり危険な行為のように思えます。どういう状況で会食時の感染が生じるのか、報道されたケースをまとめておきたいと思います。

レストランなどにおける会食での新型コロナウイルス感染の事例

1. ＜新型コロナ＞埼玉県で新たに70人　２件は会食から感染か 2021年6月16日 18時24分　東京新聞　埼玉県内では１５日、新型コロナウイルスの新たな感染者７０人と死者２人が発表された。‥　県によると、新規感染者の中には、会食での感染が疑われるケースが２件あった。
2. 【３０日・コロナ詳報】会食した親族ら８人が陽性、クラスターに　岐阜県で２人死亡、５４人感染 2021年05月30日 19:16　岐阜新聞　２２日に可児市の親族宅に集まり、夕食を共にした美濃加茂市や可児市の外国人の家族ら８人の感染が判明した。夕食には１３人が参加していたという。
3. 夫も兄もコロナで死んだ「私が殺したんや」自分を責める日々 2021年5月27日 11時55分　ＮHK　WEB　夫と近所に住む70代の兄と3人で墓参りに行きました。‥　喫茶店で食事を終えた後、兵庫県内の墓地に向かいました。‥　帰りに3人でステーキハウスで食事をとりました。
4. 新型ウイルス　県内36人感染、１人死亡　鈴鹿で会食クラスター　三重 2021-05-21　伊勢新聞　鈴鹿市と亀山市の20代男性４人は、12日に鈴鹿市の友人宅で開かれた食事会に参加し、この友人の濃厚接触者として検査を受けて陽性と判明。この食事会に参加した感染者は５人となった。県は20日、この食事会を県内75例目のクラスターと認定。食事会は約２時間にわたって開かれ、飲酒はなかった。５人以外に参加者はいなかった。
5. 東京都 新型コロナ 1人死亡 543人感染確認 500人超は6日連続 2021年4月18日 20時57分　NHK　WEB　会食で感染した人の中には、屋外でバーベキューをした人のケースも含まれていて、都の担当者は「屋外のアウトドアであってもマスクを外して食事をすれば感染のリスクが高まる。大人数での会食はもちろん、路上など外での飲み会も当然控えてほしい」と話しています。
6. 東京、新たに４４６人感染大人数で会食事例も　2021/4/3　 15:07　富山新聞　新規感染者のうち１９人は会食での感染。高校の同級生１３人と会食した２０代女性や、２０人で送別会をした６０代男性のケースがあった。
7. 東京、420人が感染し6人死亡 今月最多、大人数会食が複数 2021/3/24 20:50 (JST) 　共同通信社　新規感染者では大人数での会食で感染した事例が目立ち、50代の女性は6人での会食、40代の男性は3家族12人で集まった飲食が原因だった。
8. 会食時に新型コロナに感染した事例の研究結果「斜め向かい着座などがリスクを下げる可能性」国立感染症研究所2020年11月11日　スポーツ栄養Web　「一般的な会食」とは、レストラン、喫茶店、定食屋などであって、飲酒ではなく食事を目的として、未成年も含めて入店できる店舗での集会のこととしている。
9. ２時間の食事会で感染？「まさか」 福井県の新型コロナ患者「死の恐怖」吐露 2020年4月9日 午後5時10分　福井新聞　友人３人と食事をした。別のグループに、後に感染者と分かる知人がいた。自分と知人の距離は複数の人を挟んで３～５メートル。互いの席で、会釈程度のあいさつをした。店内では従業員らが動くから空気も動く。離れていても感染するのかもしれない。トイレには行っておらず、ドアノブにも触っていないので、接触感染の可能性は低いと思う。店に行ってから数日後に３７度台の発熱。
10. 家族の食事会で新型コロナ感染　親子４人死亡、２人重体 2020.03.20 Fri　CNN　家族の食事会で新型コロナ感染　親子４人死亡、２人重体 2020.03.20 Fri　CNN　米ニュージャージー州で、家族の集まりが原因と思われる新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ―１９）の集団感染が発生し、高齢の母親とその子ども３人が死亡、２人が重体になったことがわかった。グレース・ファスコさん（７３）は１８日、ＣＯＶＩＤ―１９のため死亡した。その直前に、長男と長女が亡くなっていたことは知らないままだった。翌１９日には別の息子が死亡した。子どもはいずれも５０代。

マイクロ飛沫感染

1. 飲食店のコロナ対策、注意すべきは「マイクロ飛沫感染」。アクリル板だけでは不十分？2021年05月11日　Foodist　マイクロ飛沫感染とは、飛沫感染と空気感染の中間にあたるもの。エアコンの風などで空気中にマイクロ飛沫が流れ、5～7mの範囲であれば感染に及んでしまう。「日本では主に接触感染・飛沫感染への対策はしていても、マイクロ飛沫感染への対策があまりできていないお店が多いです。しゃべっているとどうしても目に見えない飛沫が出てきます。1～3マイクロの、重力で下に落ちていかない小さな飛沫が流れていき、それを吸い込んで感染することもありえます。大きなクラスターが発生したときには、このマイクロ飛沫感染が起きていると考えられているんです」例えば、以下の居酒屋でのクラスター事例では、エアコンの風によるマイクロ飛沫感染の様子がよくわかる。黒い「〇」が初発患者、赤い「〇」が感染してしまった客・従業員、そして白い「〇」が感染しなかった客だ。この居酒屋は、店内の入口側にエアコンがあった。時期は11月で肌寒く、窓も締め切っていたとされ、感染者の飛沫が図のような流れにのって感染したと予想されている。

新型コロナCOVID-19は重症化しなければラッキーで済む話ではないようです。ウィルス感染後の後遺症である慢性疲労症候群のために職場復帰ができなかった例があるそうです。

新型コロナ感染症の後遺症

若い人の中には、感染してもどうせ無症状か軽症で済むのだから、罹ってもかまわないと考えている人も多いようです。しかしはじめに述べたとおり、感染時の症状がない場合や軽症の場合でも、後遺症になることがあります。年齢も関係ありません。新型コロナに感染してしまうと、だれでも後遺症の可能性があるのです。(抜け毛､息切れ､味覚異常…無症状の若者を襲う｢コロナ後遺症｣の4つの病態 ｢コロナ慣れ｣が招く後遺症リスク PRESIDENT Online 玉谷 卓也 玉谷 卓也 免疫学者・順天堂大学医学部講師 PRESIDENT ONLINE)]

1. “Long COVID” symptoms Twettier.com
2. 倦怠感・手のしびれ…半年休職した女性「感染前の状態とは程遠い」、軽症でも残る後遺症 6/17(木)/2021 5:00 読売新聞オンライン　YAHOO!JAPAN 昨年１２月に感染した京都市の理学療法士の女性（２６）は、ひどい倦怠感に悩まされ、半年近く休職を余儀なくされている。「手のしびれも残っている」。今は福岡県糸島市の実家に戻ったが、２階の自室へ上がる階段がつらく、ほぼ終日、リビングで過ごす。女性は感染時、２日間の高熱と嗅覚障害が出たが軽症だった。‥　着替えなどの日常動作すら困難になった。ヤフーコメント1155件ヤフーコメントの中にも、記事の読者の身近なところで後遺症で苦しむ例が多数紹介されていました。
3. コロナ後遺症か　倦怠感や痛み招く神経免疫系疾患ME・CFS 林奈緒美 2021/3/9 13:04（最終更新 3/9 22:40） 毎日新聞

新型コロナの後遺症の症状

新型コロナ後遺症として頻度が高い症状には、– 倦怠感：15～87％– 息苦しさ：10～71％　– 胸の痛みや違和感：12～44％　– 咳：17～26％などがあります。これ以外にも、嗅覚障害、関節痛、頭痛、目や口の乾燥、鼻炎、味覚障害、食欲低下、めまい、筋肉痛、不眠症、脱毛、発汗、下痢、精神機能障害・認知機能障害などの症状が後遺症として報告されてます。これまでの国内外の報告では、新型コロナに感染した人の3人に1人が少なくとも1つ以上の症状を後遺症として経験しています。なお、これらの報告は入院例、重症例を対象にしたものが多く、軽症だった方を含めた後遺症の頻度はもっと低いものと思われます。（新型コロナの後遺症Q＆A　どんな症状がどれくらい続くのか（2021年1月） 忽那賢志 | 感染症専門医 1/31(日) 12:02　YAHOO!JAPANニュース）

多いのが疲労や息切れ、せき、関節や胸の痛みなど。集中力や思考力が落ちる「ブレーンフォグ（脳の霧）」と呼ばれる状態も起きる。　食べ物や飲み物の味やにおいがしなくなる、異様なにおいに変わるなど味覚・嗅覚障害も多く報告される。発疹や脱毛などの皮膚症状もある。うつや不安、睡眠障害などの精神症状も起きる。(長引くコロナ後遺症　不安やストレスも関係　背景に複数の要因 2021.5.11 0:00 47 NEWS)

Long-COVIDの論文・論文紹介記事・研究紹介記事

1. Long COVIDに関する暫定レビュー：新型コロナは万病の元 齊尾 武郎＊2フジ虎ノ門整形外科病院内科・精神科 Clin Eval 49（1）2021 急性期に重症でなくとも，たとえ軽症から中等症であっても，急性期症状の収まった後も，数ヶ月にわたり，さまざまな愁訴（疲労感，抑うつ，不安，不眠，認知機能障害，呼吸困難，動悸，頭痛，胸痛，関節痛，筋痛，脱毛，味覚障害，嗅覚障害，慢性咳嗽など）を遺すことが少なくないことが次第に分かってきた1）．こうしたCOVID-19患者に遷延する心身の症状をlong COVID と呼ぶ2）．
2. 新型コロナウイルス感染症後遺症について 2021-05-28 6:28 pm 著者 森岡 慎一郎 国立国際医療研究センター病院 国際感染症センター 医員　COVID-19有識者会議　新型コロナウイルス感染症の後遺症は、倦怠感、呼吸苦、咳嗽、味覚・嗅覚障害などが主な症状であり、20歳代以降の全世代で高頻度に認められ、月単位(2～4か月後)で遷延することが明らかになってきた。回復後に出現する遅発性後遺症はウイルス後疲労症候群と呼ばれ、脱毛、記憶障害、睡眠障害、集中力低下などがある。
3. Long-COVID──回復後に起こる筋痛症性脳脊髄炎/慢性疲労症候群 Frontiers in Medicine誌より 2021/02/25 平山幹生（春日井市総合保健医療センター参事）　日経メディカル　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の後遺症、いわゆるLong COVIDと呼ばれるCOVID-19回復後の慢性疾患に関するレビューである。
4. コロナ後の診断例もある全身倦怠続く病　免疫異常を発見 姫野直行2021年4月27日 16時00分　朝日新聞DIGITAL　国立精神・神経医療研究センターは4月27日、筋痛性脳脊髄（せきずい）炎・慢性疲労症候群（ME/CFS）の患者に共通する免疫異常を発見したと発表した。‥　健康な人23人とME/CFSの患者37人のB細胞受容体を調べたところ、患者では6種類の受容体の数が増加していることが分かったという。
5. 日本からの新型コロナ後遺症の報告　約2割が発症約1〜4ヶ月後に脱毛の症状も 忽那賢志 | 感染症専門医 2020/10/24(土) 9:38　YAHOO!JAPAN
6. 新型コロナウイルス感染症の後遺症について　東京都医学総合研究所　2020/07/28　文責：鈴木マリ　本稿では2020年7月にJAMA誌に発表された、イタリア・ローマのジェメッリ大学病院の調査結果を紹介します。
7. Carfì A, Bernabei R, Landi F, for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. Published online July 09, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12603

COVID-19の後遺症

1. ヒューモニー特別連載 第30回 後遺症患者の二重三重の苦しみ 2020年12月14日 平畑光一・ヒラハタクリニック院長に讃井教授が訊く、軽症者の後遺症の実態（後編）　動くとだるくなる慢性疲労症候群の症状が出ている患者さんには、「動いたらだめですよ」という話をするところからですね。‥　漢方薬。それと亜鉛ですね。慢性疲労症候群の症状が出ている患者さんを調べると、亜鉛が非常に不足しているんです。少なくとも7～8割の方が亜鉛不足。血清亜鉛値が60～80μg/dLの方が多くて、これは潜在性亜鉛欠乏症のレベルです（正常な基準値は80～130μg/dL）。‥
2. 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）後の全身の後遺症　菊池中央病院　中川義久令和２年７月２８日　COVID-19を単なる呼吸器疾患と考えている人も多いと思われますが、近年の報道ではあらゆる臓器に多彩な障害をおこすことが解ってきました。中国では91人のCOVID-19患者の死亡剖検結果の内容が報告されました。それによるとウイルスはほぼ全身に分布しており、それに伴い全身の臓器に変化が生じていることがわかりました。

ウィルス感染後疲労症候群（慢性疲労症候群）

1. ウィルス感染後疲労症候群（慢性疲労症候群）　CFS患者は、病気にかかる前よりもかなり低い生産性での職務遂行しかできない場合が多くあります。
2. 感染症後の発症目立つ　だるい 痛い　筋痛性脳脊髄炎・慢性疲労症候群　コロナ後、症状訴える人も 2021年5月25日 07時19分　東京新聞　ＭＥ／ＣＦＳは、日常生活が送れないほどの強い倦怠感のほか、睡眠障害や頭痛、思考力や集中力の低下などが半年以上続く疾患。治療薬はない。国内の患者数は約十万人と推計され、‥　発熱などの風邪症状に続いて発症する例が多く、感染症の原因となるウイルスや細菌との関連は、以前から言われていた。

慢性疲労症候群

慢性疲労症候群はCOVID-19よりもずっと以前から知られています。

1. 慢性疲労症候群に陥るメカニズム　慢性疲労症候群（CFS）の病因としては、これまでウイルス感染症説、内分泌異常説、免疫異常説、代謝異常説、自律神経失調説などさまざまな学説が報告されてきた。

アンケート調査票を作成する場合、結果をどうやって集計して、何を主張したいのかまで考えてから質問内容や回答方法を考える必要があります。アンケートをとっても、何も結論が引き出せないのであればアンケート調査を行うことが無駄になります。つまり、なんらかの作業委仮説が必要なのです。こういう集計結果が得られたら、こんな結論が引き出せるのではないかという狙いを定めたうえで質問を考えるわけです。

インセンティブ

1. アンケート回答率を高めるインセンティブを活用する　surveymonkey
2. アンケート調査のインセンティブ(お礼)は何がベストか？
3. 郵送アンケート調査の回収率　郵送アンケート調査の回収率の目安は概ね30%前後です。最近では協力率がやや下がる傾向があるため、25%前後の方が現実的で30%は目標といった方が正確かもしれません。実際のアンケート回収率には差があり、経験上10%〜40%に収まることがほとんどです。回収率は対象者の抽出方法、調査内容、調査方法、謝礼の有無など複数の要因によって決まります。
4. ウェブ調査における回答率向上のための謝礼の影響について 吉 村 治 正
5. 電話調査の謝礼はどのくらいが妥当ですか？ A 所用時間と調査内容によって異なります。 内容が一般的な調査で、20分以内であれば、500円の図書カード1枚と言うこともありますが、30分を超えるとモニターの負担（相手が見えない状態で、電話での質問に集中して回答すること）を考慮し、1000円相当を用意します。

参考（分析）

1. アンケート調査１０のポイント（４）調査票作成・分析計画 2020年08月14日｜ 堀内香枝
2. アンケート調査の方法とコツ②　課題設定～仮説構築～調査手法の選び方編　Intage Gallery　問題の原因を次のアクションにおとしこめるレベルまで具体化することで、アンケート調査の結果をマーケティングに活かすことができるようになる

参考（アンケート実施方法）

1. アンケートの作り方　選択肢はMECEに【事例付き】 2019.01.03
3. 失敗しないアンケートの作り方10個のチェックポイントも紹介　メールディーラー
4. アンケートの作り方と今すぐ使えるテンプレート+おすすめツール15選　formLab
5. アンケートの作り方　ミスしない調査の進め方【最低限のポイント】2021.02.26 まーけっち

「新型うつ」という呼称について

非定型うつ病の症状

タ方になると調子が悪くなる、過食や過眠ぎみになる、などの傾向（非定型うつ病　医療法人和楽会）

新型うつ病の一つが、非定型うつ病と呼ばれるものです。‥　典型的なうつ病では、「不眠」「食欲低下」「自責感」などが多く見られますが、非定型うつ病では､反対に過眠、過食、他人を責めるといった症状が目立ちます。対人関係で過敏になりやすい傾向があります。（非定型うつ病って何ですか？　あらたまこころのクリニック）

非定型うつ病とは

1. 非定型うつ病という概念――4種の定義　大前晋　精神神経学雑誌第112巻第1号（2010)3-22頁総説

非定型うつ病の定義

非定型うつ病の診断基準（DSM-Ⅳ）

• A：気分の反応性（現実に起きている、または起きる可能性のある楽しい出来事に反応して気分が明るくなる）
• B：次の特徴のうち2つ（またはそれ以上）：
  （1）明らかな体重増加または食欲の増加
  （2）過眠
  （3）鉛様の麻痺（すなわち、手や足の重い、身体が鉛のように重い感覚）
  （4）長期間にわたる、対人関係の拒絶に敏感であるという様式（気分障害のエピソードの間だけに限定されるものではない）で、著しい社会的または職業的障害を引き起こしている。
• C：同一エピソード（うつ病である期間）の間にメランコリー型の特徴を伴うもの、また、緊張病性の特徴を伴うものの基準を満たさない。

（非定型うつ病　パークサイド日比谷クリニック　）

非定型うつ病の治療薬

非定型うつ病は、パニック障害がイミプラミンによく反応する症候群であるということからその疾病概念が成立したのと同じように、モノアミン酸化酵素阻害薬（ＭＡＯＩ）という薬物に反応した症候群である。現在、わが国で上市されているＭＡＯＩはパーキンソン病治療薬としてのセレギリン塩酸塩だけで、うつ病治療薬としては認可されていない。（非定型うつ病（現代うつ病） 貝谷 久宣 医療法人和楽会理事長、同パニック障害研究センター所長 メディカル朝日,第39巻第2号,p24-25,2010）

新型うつをうつ病とは見なさない立場

新型うつ病は、うつ病の一種であると分類する精神科医がいる一方で、新型うつ病はうつ病とはいえないとする精神科医も存在するようです。

“新型うつ病”は「～うつ病」と呼ばれてはいても実は、神経症(パーソナリティ傾向のための適応障害)や重度ストレス反応(ストレスフルな事件や状況に対する心理的反応)、パニック障害(不安発作)、対人緊張の強さ(対人恐怖、社交不安)などである場合がほとんどです。（現代のうつ病 Part2 「現代型うつ病」と“新型うつ病” 関東中央病院 メンタルヘルスセンター長 松浪克文　関東中央病院）

「新型うつ」といわれるような症状(※)の方にお会いしたら、ひとまずは「適応障害」です、とお伝えしています。※編集部註：不眠や気分の落ち込みが見られて本人は苦しいが、常にうつ状態とは限らず、仕事場を離れると気分は回復し、好きなことなら活動的にできるという症状（産業医解説：「新型うつ」とは？適応障害との違い・社員への対応法と注意点 2017-10-02 (更新：2021-05-14)尾林誉史　サンポナビ）

1. 博士論文　企業における「新型うつ」の多面的理解　中野美奈

MACとは

抗酸菌は細菌を色素で染めたときに、酸で色素が脱色されない、つまり酸に抵抗性を示す性質から名付けられています。抗酸菌（マイコバクテリウム）は、結核菌、らい菌、非結核性抗酸菌に大別されます。…　肺非結核性抗酸菌（肺NTM）症の原因となる非結核性抗酸菌の頻度は、日本ではMycobacterium avium （マイコバクテリウム・アビウム）とMycobacterium intracellulare （マイコバクテリウム・イントラセルラー）が約90%です。Mycobacterium aviumとMycobacterium intracellulareはMycobacterium avium complex （略してMAC（マック）と呼びます）に含まれます。https://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000266.html

抗酸菌

Mycobacterium属に属する菌種で、分厚い脂質に囲まれ、グラム染色では染色されにくく、抗酸菌染色（抗酸染色、抗酸性染色とも）という特殊な染色法が必要である。acid fast bacilliとも呼ばれる。主要な病原体は、肺結核の原因となる（ヒト型）結核菌 M. tuberculosisである。非結核性抗酸菌のうち、細菌学的性状が類似するM.aviumとM.intracellulareは、M.aviumcomplex（MAC）と総称され　‥　（細菌学講義eText大阪市立大学大学院医学研究科細菌学教室）

肺MAC症とは

日本では肺結核の減少とは対照的にMycobacterium avium complex (以下、MAC)という系統の細菌による肺疾患、肺MAC症が増加しています。2016年の調査では、国内で10万人中15人程度の罹患率とされており、今後も患者数が増える見通しです。しかし、病原体についてのゲノム情報が不足しており、肺MAC症の効果的な治療方法は確立されていません。（肺MAC症原因菌が進化する仕組みを解明　AMED）

肺MAC症に代表される非結核性抗酸菌症は本邦で急増している呼吸器感染症ですが、既存の薬が効きにくく難治性です。（研究成果 肺MAC症病原菌の薬剤標的候補を同定　2020/04/01 　新潟大学）

1. 肺 MAC症は通常，気管支拡張型，結核類似型，過敏性肺臓炎型，全身播種型の 4 病型 に分けられることが多いが，後 2 者は稀である。https://www.kekkaku.gr.jp/pub/Vol.84(2009)/Vol84_No8/Vol84No8P569-575.pdf
2. 非結核性肺抗酸菌症の80％がマック菌　肺非結核性抗酸菌症　https://www.jrs.or.jp/citizen/disease/a/a-08.html
3. 肺非結核性抗酸菌症の多彩な臨床・病理像 肉芽腫形成の視点から 藤田 次郎　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsogd/39/1_2/39_11/_article/-char/ja/
4. 発病の危険性が高いグループは、肺嚢胞、気管支拡張症を持っている人、エイズ患者、手術後で体力が落ちたり体重の激減した人である。　https://jata.or.jp/rit/rj/byorichiken.htm
5. Mycobacterium avium, an opportunistic intracellular pathogen, is a member of the non-tuberculous mycobacteria species. M. avium causes respiratory disease in immunosuppressed individuals and a wide range of animals, including companion dogs and cats.　https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcimb.2020.609712/full

肺MAC症の治療

症状がなく、健診や人間ドックでの胸部画像検査で発見されることがしばしばあります。また痰（たん）や咳といった気道症状が続くことや、血痰（けったん：痰に血液が混じっている場合）が出ることで発見されることもあります。多くの場合、10年以上かけてゆっくりと進行し、からだのだるさや体重減少が出ることがあります。https://www.hosp.hyo-med.ac.jp/disease_guide/detail/181

無治療

肺MAC症は、確定診断がついてもすぐに治療を開始するとは限りません。無治療でも進行が緩徐なこともあるため、治療した場合の副作用を考慮し、経過観察を行う場合があります。https://www.ntmnavi.jp/treatment/

標準治療

標準治療は3剤併用療法を基本とし、病型によって他の薬剤が追加されます　　https://www.ntmnavi.jp/treatment/

副作用

肺MAC症で世界共通に使われている3つの薬は、クラリスロマイシン（1日4錠）、エタンブトール、リファンピシンだそうです。これらの3つの薬は同時に使われます。エタンブトールによる副作用として、1割の患者さんでアレルギー性皮疹があるそうです。アレルギー性皮疹は、リファンピシンが原因となる例もあります。リファンピシンの服用により血液検査におけるAST, ALTの値（肝臓機能を表す検査値）が一過的に上昇します。これらの肝機能の検査値の上昇に加えてビリルビンの値も上昇することがあります。

1. 肺非結核性抗酸菌症の治療と副作用　結核予防会複十字病院　2015年3月6日（金）に開催された、慶應医師会市民公開講座の資料②（肺非結核性抗酸菌症の概要）　スライドシェア　（治療の実際がわかりやすく解説されている）
2. 肺Mycobacterium avium complex症治療における 副作用の検討（PDF)　Kekkaku Vol. 87, No. 7 : 487_490, 2012　治療の変更，中止など何らかの対策を要した副作用が みられた症例は74例中22例（29.7%），23件あった。副作用別の症例数と副作用内に占める割合（Fig. 1）は， 視力障害が 9 例，39.1%と最多であった。9 例とも視力 低下の自覚があり，うち 8 例は眼科受診の結果，フリッ カー値の低下などEBによる視力障害の可能性を指摘さ れていた。次いで，皮疹 5 例，発熱 5 例などのアレルギー症状が多く，各21.7%であった。肝機能障害は 2 例，8.7%においてみられ，うち 1 例はC型慢性肝炎が本症治療前から存在していた症例であった。食欲不振は 1 例，4.3%であった。
3. 複十字病院　複十字（Double-Barred Cross）は、9世紀頃、あるキリスト教派の象徴として使われていました。その後、第１回十字軍の指揮官ローレーヌ公がこれを楯の紋章にして戦ったことからローレーヌ十字とも呼ばれ、平和と希望の象徴となりました。…　結核以外にも、肺がん、肺炎などの呼吸器感染症、間質性肺疾患など多彩な呼吸器疾患を取り扱う病院です。非結核性抗酸菌症に対して、結核研究所とも協力しながら専門的な医療を提供しています。
4. 呼吸と循環 64巻4号 （2016年4月発行）連載 症例で学ぶ非結核性抗酸菌症・4 肺MAC症治療薬による副作用出現時の対応(1)肝機能障害・薬疹 鈴木 翔二 1 , 長谷川 直樹 2 , 倉島 篤行 3 , 森本 耕三 3 1慶應義塾大学医学部呼吸器内科 2慶應義塾大学医学部感染制御センター 3公益財団法人結核予防会複十字病院呼吸器センター pp.377-381 発行日 2016年4月15日 DOI https://doi.org/10.11477/mf.1404205940

非結核抗酸菌とは・非結核抗酸菌症とは

非結核抗酸菌とは

非結核抗酸菌（non-tuberculousis mycobacteria: NTM）は, 結核菌群およびらい菌を除いた約150種類の抗酸菌の総称である。NTMは, 水系（環境水, 上水道）, 土壌, 動物の体内などの環境中に豊富に存在し, 環境中の菌を取り込むことで, 免疫不全患者のみならず健常人への感染が成立すると考えられている。感染が成立すると, 特徴的な症状に乏しく, 数年～十数年かけて慢性肉芽腫性病変が緩徐に進行するのが一般的である。ヒト―ヒト感染は, 一部を除いて起こさないとされるため, 患者の隔離は不要である。NTMの中で, ヒトに病原性を有するのは約50種程度であり, NTM症は全抗酸菌症の10～20％を占めると考えられてきた。主たる感染臓器は肺であり, 皮膚感染がそれに続く。（非結核抗酸菌症 IASR Vol. 38 p245-247: 2017年12月号　国立感染症研究所）

MACの同定方法

PCR

MAC同定-DNA 《TaqManPCR法》　LSIメディエンス　健康保険名称：微生物核酸同定・定量検査/マイコバクテリウム・アビウム及びイントラセルラー（ＭＡＣ）核酸検出　検査方法：ロシュ・リアルタイムPCR法　臨床的意義：非定型抗酸菌の代表である一連の菌群MACの遺伝子を短時間で検出。結核との早期鑑別に有用。

肺MACと免疫応答バランス

1. Th1細胞のマスターレギュレーターであるT-betノックアウトマウスを用いて肺MAC症における病態を調べ，T-bet欠損マウスでは野生型に比べMAC感染による肺炎症像が高度であることを示した。‥　従来のTh1/Th2バランスの考え方より，T-betの欠失 はTh2偏移をもたらし肺MAC症の感受性を高めたと考 えたが，予想に反し肺組織におけるリンパ球サブセット 解析やサイトカイン解析ではT-bet -/-マウスのTh2サイト カインレベルは他マウスと差がなく，一方でTh17細胞，およびIL-17の増加が認められた。これらの結果より， T-betが欠失ないしは不活化した状態ではMAC感染に対 しTh1抑制とともにTh17亢進が生じ（Fig. A），T-betが 活性化した状態ではTh1亢進とともにTh17抑制が生じ るものと思われた（Fig. B）。すなわち，T-betで規定され るTh1/Th17バランスが肺MAC症の発症進展の感受性因 子として重要であることが示された。（Ⅴ. 増加するMAC症の制御を目指して 座長　1小川　賢二　2佐野　千晶　Kekkaku Vol. 88, No. 3 : 355_371, 2013）
2. A central step in the response to M. avium is the activation of CD4+ T helper 1 (Th1) cells producing effector cytokines such as interferon-γ (IFN-γ) and TNF.　Immunology. 2013 Oct; 140(2): 232–243.

ICGは生体を生染色する方法として、血流の可視化や組織の区域の可視化など、様々な目的で使われているようです。

ICGの特性

血漿蛋白と結合したICGは，750～810 nmの近赤外線励起光を照射され励起されると840 nm前後をピークとした蛍光を発する特性を有し，その波長感度を有するカメラシステムを用いて蛍光シグナルを視認することできる．また，ICG蛍光は水やヘモグロビンによる吸光の影響を受けにくいため，対象物の深度5～10 mmであればICG蛍光を透見することが可能である．ICGは肝臓に取り込まれ，ほぼ100%胆汁排泄が行われる特性も合わせ持ち，これまで様々な臨床応用をされている有用な生体内トレーサーである．https://www.jstage.jst.go.jp/article/jslsm/43/4/43_jslsm-43_0044/_html/-char/ja

ICGは肝において特異的に摂取されるため,大量静注することによって肝表面を緑色調に着色することが可能である.そこで本法により,肝表面の微細所見観察がより詳細となり,さらに着色の特性により肝細胞癌および脂肪肝の診断に有用であるという報告がみられるようになってきている。（ICG静注肝染色法の臨床的有用性の検討とその基礎的研究　名和田浩　https://www.jstage.jst.go.jp/article/gee1973b/29/2/29_2_235/_pdf）

ICGの承認

以下の効能又は効果並びに用法及び用量で承認

［効能又は効果］

• 肝機能検査（血漿消失率、血中停滞率及び肝血流量測定）
• 肝疾患の診断、予後治癒の判定
• 循環機能検査（心拍出量、平均循環時間又は異常血流量の測定）
• 心臓血管系疾患の診断
• 血管及び組織の血流評価
• 次の疾患におけるセンチネルリンパ節の同定　乳癌、悪性黒色腫（波線部変更）

［用法及び用量］

（割愛）

（審査報告書　平成30年5月22日独立行政法人医薬品医療機器総合機構）

ICGの保険適応は、①肝機能検査（血漿消失率、血中停滞率及び肝血流量測定）、肝疾患の診断、予後治癒の判定、②循環機能検査（心拍出量、平均循環時間又は異常血流量の測定）、心臓血管系疾患の診断、③脳神経外科手術時における脳血管の造影（赤外線照射時の蛍光測定による）、④乳癌、悪性黒色腫におけるセンチネルリンパ節の同定の4つでしたが、ICGによる血管、再建組織の血流状態観察（赤外線照射時の蛍光測定による）が公知申請されており、厚生労働省に2018年1月26日に認可されました。添付文書への記載はまだされていないので、2018年4月現在では適応外薬品の状態です。消化器外科手術時に、縫合不全予防のために腸管血流の状態をみることは有用であり、‥（長寿医療研究センター病院レター　MAY 21, 2018）

ジアグノグリーン注射用25mg 作成又は改訂年月 2020年 10月改訂 ( 第1版 )　効能又は効果　肝機能検査（血漿消失率、血中停滞率及び肝血流量測定）肝疾患の診断、予後治癒の判定　循環機能検査（心拍出量、平均循環時間又は異常血流量の測定）心臓血管系疾患の診断　血管及び組織の血流評価　次の疾患におけるセンチネルリンパ節の同定　乳癌、悪性黒色腫

＜要望書の記載内容＞乳癌手術時や乳房再建、また消化器癌手術時の再建臓器の血流評価などは、患者の生命予後を左右する重要な問題であり、その確認には確実性が要求されるため。＜企業見解（適応疾患の重篤性の判断根拠＞消化器癌手術では切除と再建を同時に行い、かつ操作する領域が広範囲に及ぶため侵襲が大きく、縫合不全や再建臓器壊死等の合併症を起こすことで致命的になることがあり、ア「生命に重大な影響がある疾患（致死的な疾患）」と考える。また、乳房再建等の組織再建術では、皮弁壊死に至った場合には再手術が必要となるため、イ「病気の進行が不可逆的で、日常生活に著しい影響を及ぼす疾患」と考える。未承認薬・適応外薬の要望に対する企業見解　第一三共株式会社

インドシアニングリーン(ICG)を用いた臨床研究の事例

1. 臨床研究実施計画・研究概要公開システム　インドシアニングリーン　31件
2. インドシアニングリーン(ICG)蛍光法による大腸切除時の吻合部腸管血流評価の臨床的意義に関する観察研究　2018年11月22日第1版　　京都府立医科大学消化器外科では、大腸癌に対して腸管切除・吻合を伴う手術を受ける患者さんの内、ICG蛍光法による血流評価が施行される患者様を対象にその臨床的に有用性に関する臨床観察研究を実施しております。実施にあたり京都府立医科大学医学倫理審査委員会の審査を受け、研究機関の長より適切な研究であると承認されています。
3. インドシアニングリーン（ICG）ガイド付き腫瘍切除　St. Jude Children’s Research Hospital　　開始日 2020-02-07 完成日 2022-12-31
4. 非特定臨床研究　初回公表日　平成31年2月26日　　膵癌におけるインドシアニングリーン(ICG)静脈内投与下近赤外線スコープによる腹腔鏡下の遠隔転移検索の有用性についての試験　臨床研究に用いる医薬品等の概要　医薬品医療機器等法における未承認、適応外、承認内の別 承認内

承認と適応

1. 承認審査と保険適応の分離：Empowerment（権限委譲）による一般市民の間のリテラシー育成を目指して　承認はほとんどそのまま薬価収載につながり、承認されても保険適応にならないのは、ワクチンや勃起障害治療薬などのごく一部の医薬品に過ぎない。
2. 未承認薬・適応外薬とは　未承認薬とは、海外では有効性が証明され、承認・販売されているにもかかわらず、日本では承認・販売がなされていない薬剤のことです。
   そして、適応外薬とは、日本でも海外でも承認・販売されているが、適応症が異なり、日本では一部の適応症に使用できない薬剤のことです。
3. 適応外使用　医薬品の承認と適応　FDAが新薬の承認を行う際、添付文書に記載された用法について申請が行われている場合には、その医薬品の特定の病態（例えば、乳がんなど）への使用だけが承認されます。その後製薬会社は、他の種類のがんの治療などその医薬品の他の用法に関する研究を継続する場合もあります。医師は、FDAが承認した医薬品を添付文書に記載されていない病態の治療のために処方したり、添付文書に記載されていない用法で使用したりすることがあります。これを医薬品の適応外使用といいます。がん治療では、医薬品の適応外使用は、さまざまな理由で一般的に行われています。第一に、FDAは特定の種類またはステージのがんの治療に限定して医薬品を承認することが多いためです。医薬品がFDAに承認された時点では、その医薬品の添付文書は過去に行われた研究を反映しているにすぎません。承認後に、他の種類のがんの治療に有効な使用方法を研究者らが同定する場合もあります。第二に、がん治療では多剤を併用することが多いためです。多剤を併用する場合、1種類または複数の種類の医薬品がしばしば適応外使用として用いられます。

1. 統計学と研究デザイン　がん看護の発展に繋がる学術論文の輩出－量的研究論文作成・査読能力を高める－　　看護学部 健康情報科学 佐伯 圭一郎　第29回がん看護学会2015/03/01 横浜　関連と因果関係•因果関係推定のための視点•“SmokingandHealth”(1964)，米国公衆衛生総監諮問委員会による５条件•関連の一致性•関連の強固性•関連の特異性•関連の時間性•関連の整合性