発生学の教科書を読むと、受精後に卵割が何回か起きて外側に位置する細胞と内部に位置する細胞に分かれるころに、遺伝子発現の違いなども生まれてくるという説明がなされています。じゃあそれまではどの割球（細胞）も完全に同一なのでしょうか？もし「違い」が生まれるとしたらどの段階なのでしょう。

線虫の場合は下の動画で説明されているように、精子が侵入した側とそうでない側とで、2細胞の時期にすでに違いが生じるようです。

Geraldine Seydoux (Johns Hopkins / HHMI) 1: From Egg to Worm: How to Create a Body Axis Science Communication Lab チャンネル登録者数 18万人

線虫と哺乳類の卵とは別だと思っていたのですが、どうやらそうもいえないようです。マウスやヒトの場合も、受精卵が2つに分裂した段階すなわちニ細胞の段階ですでにこれらの2つの細胞は異なっているということを報告した論文が最近出たようです。

The first two blastomeres contribute unequally to the human embryo　CELL　Published:May 13, 2024　DOI:https://doi.org/10.1016/j.cell.2024.04.029

1. Unraveling the Complex Mysteries of Embryonic Beginnings Magdalena Zernicka-Goetz followed the aesthetic allure of the embryo to better understand the start of development. Shelby Bradford, PhD Shelby Bradford, PhD Jul 4, 2024 “This was so controversial,” Zernicka-Goetz recalled, saying that some of her peers even suggested she retract the results. “I wouldn’t do it. I knew it would be morally wrong.”
2. The First Two Cells in a Human Embryo Contribute Disproportionately to Fetal Development A research team showed that, contrary to current models, one early embryonic cell dominates lineages that will become the fetus. Shelby Bradford, PhD Shelby Bradford, PhD May 13, 2024　 “Only one of the two cells is truly totipotent, meaning it can give rise to body and placenta, and the second cell gives rise mainly to placenta.”

メラトニンは睡眠に関わるホルモンですが、その合成は必須アミノ酸の一つであるトリプトファンが出発材料になります。途中セロトニンを経由するので、セロトニンからできるという言い方もありかもしれません。

　https://bsd.neuroinf.jp/wiki/メラトニン

参考

1. https://www.pnas.org/doi/full/10.1073/pnas.2113852118

細胞の極性 cell polarity に関わる分子は、結果的に個体の体軸を決めたり様々な役割を担います。細胞極性を生み出す分子メカニズムは、生命現象の根源的な理解に欠かせません。

Geraldine Seydoux (Johns Hopkins / HHMI) 1: From Egg to Worm: How to Create a Body Axis Science Communication Lab チャンネル登録者数 18万人　11:39から遺伝学的スクリーニングによって細胞の非対称性に関わる分子を同定する話になります。

多くの重要な分子はC. elegansの突然変異体スクリーニングで同定されました。それらはpar-1, par-2, par-3, par-4などと名付けられています。parはpartitioning-defectiveの意味。 非対称に分裂するはずのところで、対称に分裂する表現型をもつ変異体として同定されました。そのため、名称がおなじparでも番号がことなる分子は相互に無関係です。すなわち、相同性があるとか、ファミリーを構成するわけではありません。

まだ１細胞の時期に将来の前側に局在する分子としては、PAR-6, PAR-3, PKC-3 (atypical PKC; aPKC)があります。後方側に局在する分子としてはPAR-1, PAR-2があります（上の動画１３：３５）。

• 前側に局在する分子: PAR-6, PAR-3(lipid binding), aPKC(kinase)
• 後方側に局在する分子: PAR-1(kinase; lipid binding), PAR-2(lipid binding)

これらの分子の特徴として、PAR-3とPAR-1、PAR-2は脂質結合ドメインを持ちます。つまり細胞膜上に局在できます。また、PKC-3とPAR-1はキナーゼドメインを持ちます。つまりリン酸化酵素としての働きがあります（動画１５：２６）。

前方のPAR群と後方のPAR群は競合的に働きます。その仕組みは見事なもので、キナーゼが相手の群れの分子の脂質結合ドメインをリン酸化して脂質と結合できなくするというものです。前方群のPKC-3（キナーゼ）は後方群に属するPAR-1とPAR-2の脂質結合部位をリン酸化します。逆に、後方群のPAR-1（キナーゼ）は、前方群に属するPAR-3の脂質結合部位をリン酸化します（動画１６：５７）。

受精前の線虫の卵では「前方群」の分子（PAR-3, PAR-6, PKC-3)が細胞全体に存在していて局在はしていません。PAR-2の脂質結合部位をリン酸化した状態にたもっているからです。

受精により精子が侵入することで、この状況がどう変化するのでしょうか。精子は中心体を持込み、中心体は微小管を形成する中心として働くので微小管が発達し、PAR-2は微小管と結合することによりリン酸化部位が「保護」されて、細胞膜に結合できるようになります。PAR-2は相棒のPAR-1(キナーゼ）をリクルートし、PAR-1がPAR-3をリン酸化します。こうして精子が侵入したあたりの膜は「後方化」するわけです。

後方化する部分は細胞の半分近くの広さまで広がりますが、それにはまたひとつ巧妙なしくみがあるそうで、アクトミオシン系が前方群のPARタンパク質たちを前方へ移動させるのだそうです（動画２６：１０）。

この動画は線虫の話でした。動物種が異なれば同じ分子の役割も異なる可能性があります。哺乳類などでは、タイトジャンクションにPAR-6, PAR-３, aPKCが複合体として存在するといった報告があるようです。哺乳類の発生を考えるうえで、線虫で得られた知見はそのままは適用できなくても、インスピレーションを与えてくれるでしょう。

寒天やゼラチンは日常生活の中にあって、誰にとっても馴染み深い「物質」ですが、その構造は？というと案外知らなかったりします。寒天は炭水化物で、ゼラチンはタンパク質です。先にゼラチンのほうを見ておくと、人体の構成成分として非常にメジャーなタンパク質として「コラーゲン」があります。コラーゲンは３つの鎖がより合わさったような三重らせん構造をしています。この三重らせんがばらばらの一本ずつのタンパク質になった状態が、ゼラチンです。

1. 森永クックゼラチン

ゼラチン＝コラーゲン（＝タンパク質の一種）というわけです。

それに対して、寒天は全然別の種類の物質です。寒天≒アガロースです。アガロースはガラクトースを基本ユニットとした多量体です。ただし寒天はアガロースに加えて「アガロペクチン」と呼ばれる、イオン性の多糖類も構成成分に持っています。アガロペクチンは、どんな官能基をもつかで種類がいくつかあります。

1. 寒天　多糖類.com

デンプン＝アミロース＋アミロペクチン　という図式にすこし似ていますね。

ウエルシュ菌（Clostridium perfringens ）というのは初めて聞きましたが、食中毒を引き起こす細菌だそうです。ウエルシュ菌は大腸内常在菌ですが、食中毒の原因となるエルシュ菌は、通常のウエルシュ菌ではなくエンテロトキシン産生性ウエルシュ菌（下痢原性ウエルシュ菌）だそう。

1. 飲食店のキーマカレー弁当で「ウエルシュ菌」による食中毒　10歳未満～70代の41人に症状　保健所「カレー、シチューなどの煮込み料理は調理したらなるべく早く」 2024/6/29(土) 18:57 NBS長野放送 県によりますと今月23日、「22日に店で調理、提供したキーマカレー弁当を食べた人が体調不良を呈している」と上田市内の飲食店から連絡がありました。調査の結果、キーマカレー弁当を食べた10歳未満から70代の男女41人に下痢や腹痛などの症状が出て、患者の便や弁当の残品からウエルシェ菌が検出されました。

ウエルシュ菌による食中毒の特徴

1. 日本のウエルシュ菌食中毒事件数は1年あたり平均30件弱と少ない
2. ウエルシュ菌食中毒事件1事件あたりの平均患者数は83.7名で、他の細菌性食中毒に比べて圧倒的に多い
3. 食中毒の発生場所は、大量の食事を取り扱う給食施設や仕出し弁当屋、旅館、飲食店等である。
4. 主な原因食品には、カレー、スープ、肉団子、チャーシュー、野菜の煮物（特に肉の入ったもの）等、多くは食肉、あるいは魚介類等を使った調理品である。これは、食肉や魚介類のウエルシュ菌汚染率が高いため。
5. 原因食品は大量に加熱調理された後、そのまま数時間から一夜室温に放置されていることが多い。加熱調理された食品中では、共存細菌の 多くが死滅するが、熱抵抗性が強い下痢原性ウエルシュ菌芽胞は生存する。そして、再加熱により芽胞の発芽が促進
6. ウエルシュ菌の至適発育温度は43〜47℃と他の細菌よりも高く、増殖速度も速いため（分裂時間 は45℃で約10分間と短い）、加熱調理食品が徐々に冷却していく間にウエルシュ菌は急速に増殖。
7. 食中毒の原因となるA型ウエルシュ菌は一般常在ウエルシュ菌と異なり、下痢原性因子であるエンテロトキシンを産生し、大部分の菌株は耐熱性芽胞を形成。
8. ウエルシュ菌食中毒の潜伏時間は平均10時間で、喫食後24時間以降に発病することはほとんどない。
9. 主要症状は腹痛と下痢。嘔吐や発熱はきわめて少なく、症状は一般的に軽くて1〜2日で回復。
10. 食中毒とは異なる感染経路で発生するウエルシュ菌集団下痢症もあり、高齢者福祉施設で発生する事例が多い。

参照サイト

1. ウエルシュ菌感染症とは　国立感染症研究所

参考

1. ウエルシュ菌感染症とは　国立感染症研究所

ビタミンＫがビタミンKと呼ばれる理由

ビタミンの名前は、ビタミンA,ビタミンB,ビタミンC、ビタミンD,ビタミンEとアルファベット順なのに、なぜか次がビタミンKです。これは一体どうしてでしょうか。ビタミンとは生体に不可欠だが生体内では合成できないもの、すなわち食べ物から摂取する必要がある微量な栄養素です。そのような物質として、最初に脂溶性のビタミンと水溶性のビタミンが見つかったので、各々がビタミンA、ビタミンBと名付けられました。しかし、水溶性のビタミンにもたくさん種類があることが徐々にわかってきてビタミンB1,ビタミンB2,と数字が振られました。そのようにして、あらたにビタミンがみつかり、それまでに見つかっていたビタミンとは全然異なるものであれば、新たな名前が付けられるということになります。

ところが、ビタミンEの次はビタミンKで、アルファベット順というルールを逸脱した命名になっています。ビタミンＫのＫはドイツ語で凝固KoagulationのＫです。血液凝固に重要な役割を果たすビタミンとして見つかったのでこの名があります。ビタミンKの作用は、血液凝固因子の活性化です。

ビタミンKの作用：血液凝固

血液凝固因子プロトロンビンが肝臓で合成されるときの補酵素としてビタミンKが必要です。

ワルファリンを服用している患者が納豆を控えたほうがよい理由

ワルファリンは血液が凝固しにくくなるようにする薬です。血栓ができるのを予防する目的で使われるお薬です。ワルファリンの作用は、血液を凝固させるビタミンKと競合することにより、血液を凝固しにくくするというものです。なのでワルファリンを使っている患者さんは、ビタミンKを豊富に含む食品の摂取を控えたほうがよいということになります。ビタミンKが多い食べ物として、納豆があります。これが納豆を控えたほうがよい理由になります。

第103回 看護師国家試験 追試 午後80問

ワルファリンの服用時に避けた方がよい食品はどれか。

1. 緑　茶
2. 納　豆
3. チーズ
4. バナナ
5. グレープフルーツ

 

第95回 看護師国家試験 午前20問

ワルファリンカリウム服用時に避けた方がよい食品はどれか。

1. 緑　茶
2. 納　豆
3. チーズ
4. グレープフルーツ

ビタミンKの血液凝固以外の作用：骨形成の促進

血液凝固に大事なビタミンKには、もうひと大事な作用があります。それは骨形成です。

ビタミンKは、骨芽細胞に働きかけてオステオカルシンというタンパク質を産生させます。オステオカルシンは、カルシウム結合蛋白質であり、カルシウムを骨に沈着させて骨の形成を促す作用を持ちます。

ビタミンKの種類

ビタミンKには種類があり、ビタミンK1（フィロキノン）とビタミンK2（メナキノン類）のに大別されます。ビタミンK1は植物の葉緑体が生産し、ビタミンK2は微生物が生産しています。ビタミンK2はさらに動物性食品に含まれるメナキノン-4と納豆が産生するメナキノン-7に分類されます。ビタミンKは、フィロキノン、メナキノン-4、メナキノン-7を総称する言葉です。フィロキノンは生体内でメナキノンに変換され、栄養学的に重要なビタミンKはビタミンK2（メナキノン）です。

大動脈

大動脈の出発点は心臓の左心室の大動脈弁です。

大循環のすべての動脈は大動脈Aorta(Arteria aorta)というただ１本の幹から出ている．大動脈は左心室から出て(図618, 633)．胸腔を右前上方に向かって上り，心膜を出て，左後方にまがって左気管支の上を越え，脊柱の左側に達し，脊柱の前方を下方にすすみ，横隔膜の大動脈裂孔を通って腹腔に木り，第4腰椎の高さで右と左の総腸骨動脈を送るが，本幹のつづきは細くて尾動脈Aorta caudalisとよばれ，仙骨と尾骨の前面を下方に走って終る(図600, 636)．https://funatoya.com/funatoka/anatomy/Rauber-Kopsch/1-47.html

大動脈は、心臓から送り出された血液が通る人体の中で最も太い血管です。下図のように心臓から出てまず上に向かい（上行大動脈）、弓状に曲がって背中側に回りながら脳や腕に栄養を運ぶ3本の血管が枝別れし（弓部大動脈）、下に向かいます（下行大動脈）。ここまでが胸部大動脈で、横隔膜を貫くと腹部大動脈と名前を変え、腹部の内臓へ枝分かれした後、左右に分岐して下肢に向かいます。

胸部大動脈瘤とは？　国立循環器病研究センター　https://www.ncvc.go.jp/hospital/section/cvs/vascular/vascular-tr-01/

腹部大動脈（腹大動脈）

腹部大動脈から分岐する動脈は、「腹腔動脈」、「上腸間膜動脈（じょうちょうかんまくどうみゃく）」、「腎動脈」（左右一対）、「下腸間膜動脈（かちょうかんまくどうみゃく）」などがあります。

1. 大動脈の流れと分岐　花子のまとめノート　https://www.hanakonote.com/kaibouseiri/ao.html#index_id3
2. 動脈の分岐ゴロ　つぼパレット　https://tmotsubo.com/89massage/class/5229/
3. 解剖学大動脈とその枝（模式図）　徹底解剖学

腹部大動脈の分枝の閉塞

突然の閉塞では、血流が遮断されるため、すぐに激しい痛みが生じます。どの動脈が閉塞したかに応じて、痛みは腹部、背部、脚に生じます。血流が回復しないと、数時間以内に臓器不全および組織の壊死が起こります。

https://www.msdmanuals.com/ja-jp/home/06-心臓と血管の病気/動脈瘤と大動脈解離/腹部大動脈の分枝の閉塞

1. 腹腔動脈閉塞と上腸間膜動脈狭窄を伴った 未破裂下膵十二指腸動脈瘤の 1 手術例　日血外会誌 2009;18:691–694　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsvs/18/7/18_7_691/_pdf
2. 急性上腸間膜動脈閉塞症　Medical Note 小腸や大腸などにつながる血管、「上腸間膜動脈」が閉塞する病気です。急性上腸間膜動脈閉塞症の初期症状は激しい腹痛です。その後、嘔吐や血便などが起こります。広範囲の消化管が同時に影響を受けるため、全身状態が著しく悪化し、死に至ることもあります。急性上腸間膜動脈閉塞症は、緊急の治療介入を必要とする病気です。診断から治療までを数時間以内に行う必要があるため、激しい腹痛がある際には救急車を利用するなど、迅速に医療機関を受診することが大切です。

医療過誤の事例

1. 平成１７年(ワ)第１４９６６号損害賠償請求事件　https://www.courts.go.jp/app/files/hanrei_jp/345/080345_hanrei.pdf　平成１５年９月２６日，吐き気，腹痛等により，被告が経営するＢ病院（以下「被告病院」という。）を受診し，同月２８日，腹痛を訴えて被告病院に入院したところ，被告病院の医師が，腹腔動脈及び上腸間膜動脈の閉塞を疑い，それに必要な検査，治療等を行わなかったため，Ａは死亡するに至った　‥　いったん帰宅したが，同日午後９時２０分，被告病院の救急 外来を再度受診し，胸腹部レントゲン検査を受けたところ，腹部大動脈瘤切迫破裂が疑われたため，緊急入院となった。 – 3 – その後，Ａは，被告病院において診療看護を受けていたが，１０月６日 午前６時３０分ころから大量に嘔吐するとともに，意識レベルが低下し， 同日午前６時４０分ころには呼吸停止，脈拍触知不能の状態となったため， 直ちに心肺蘇生術及び気管内挿管が行われた。なお，このとき行われた気 管内挿管は，気管チューブが右主気管支に入り込み，少なくとも約１時間 いわゆる片肺挿管となっていた。 そして，Ａは，同日午後４時５０分，腹腔動脈及び上腸間膜動脈の急性 閉塞により死亡した。

上腸間膜動脈症候群（SMA症候群）とは

上腸間膜動脈症候群（SMA症候群）とは、上腸間膜動脈(superior mesenteric artery; SMA)と、腹部大動脈（descending aorta; DA)との間に存在する十二指腸水平脚が圧迫され、通過障害が生じて腸閉塞症状を呈する疾患です。典型的案症状としては、食後の腹痛、嘔気、嘔吐、食欲不振があります。原因としては、腹部手術や急激な体重減少により、十二指腸周囲の脂肪組織（下図のfad pad）が減少して発症することが多いとされます。

図出典：日本静脈経腸栄養学会雑誌３３（１）：６５９－６６２：２０１８　文献1：森谷ほか　上腸間膜動脈症候群に対する治療．手術65：827－830,2011．

1. 上腸間膜動脈(SMA)症候群とは　2023年11月20日　ひらたクリニック　やせ願望のある若い女性で、食後に嘔吐を繰り返す神経性食思不振症などの心療内科的な疾患との鑑別が難しいこともあります。食べられないと体重がさらに減り、脂肪もより少なくなって上腸間膜動脈－大動脈角がさらに急になり、十二指腸を圧迫して症状が悪化します。また急激なダイエットによって出現することもあります。

上腸間膜動脈症候群（SMA症候群）の症例報告、鑑別診断

1. 思春期早発症の９歳女児に急性発症した上腸間膜動脈症候群の１例　信州医誌，71⑷：219～223，2023　（PDF) 　体重減少などの典型的なリスク因子のない思春期早発症の９歳女児において急性腹症として発症したSMA 症候群の１例を経験した　普段摂取している量と比較して多い量の食事を摂取した。食後約30分経過してから嘔吐が複数回あり，夜間救急外来を受診し，急性胃腸炎の診断で帰宅した。第２病日も症状が続くため夜間に救急外来を再診した。嘔吐が続き経口摂取困難であったため小児科に紹介となった。‥　【入院後経過】検査結果からSMA 症候群が原因と考 えられる十二指腸水平脚での腸閉塞と診断し，胃管に よる減圧を行いながら小児外科のある高次医療機関に 転院搬送した。 【転院後経過】画像所見からSMA 症候群と診断され， 絶飲食，補液，胃管による減圧で保存的加療が行われ た。
2. NST介入により栄養改善をみた上腸間膜動脈症候号の１女児例　日本静脈経腸栄養学会雑誌３３（１）：６５９－６６２：２０１８　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jspen/33/1/33_659/_pdf/-char/ja　11歳女児　主訴：体重減少、食欲低下　（親類の死別が起因）　近医を受診し、神経性食思不振症が疑われた。体重増加、栄養管理目的で大学病院に入院。入院後、腹痛、嘔気、下痢が持続。腹部超音波検査で、SMADとDAの分岐角が急峻であることが認められSMA症候群の疑い。腹部造影CTの所見と併せて、SMA症候群と診断。
3. 急性腹症としての鑑別が必要であった 上腸間膜動脈症候群の1 例　日小外会誌　第57巻7 号　2021年12月，pp. 1105-1111 doi: 10.11164/jjsps.57.7_1105　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsps/57/7/57_1105/_pdf/-char/ja　当科受診の1 週間前から間欠的に臍周囲の痛みが出現した．嘔吐や下痢はなく，周囲に明らかな感染 症の流行はなかった．徐々に痛みが増強したため，当院 の救急外来を受診した．急性虫垂炎が疑われ当科に緊急 入院した．‥　絶食・補液で経過観察をしたところ腹痛は軽快した．しかし，翌日に食事を開始したところ再び心窩部痛が出現した　‥　本人と母に改めて病歴を聴取したところ， 友人とダイエットに夢中になり3 か月で5 kg の体重減 少があった　‥　　造影CT で、胃や十二指腸下行脚にガスや内容物の貯留を認 め，十二指腸水平脚は大動脈と上腸間膜動脈の間で狭小化しており本症と診断
4. 急性胃拡張による胃壊死をきたした上腸間膜動脈症候群の１ 例　日臨外会誌　82（１），66―71，2021　（PDF)　職場の飲み会で暴飲・暴食をし，その翌日 から腹痛・嘔吐の症状が出現し，排便・排ガスが停止 した．症状の改善がなく２ 日後に近医を受診し，急性腹症が疑われたため当院に紹介となった．‥　腹部CT（Fig. 1）：胃から十二指腸水平脚までが著明に拡張し，十二指腸は大動脈とSMAに挟まれるように狭窄し，その肛門側の十二指腸や小腸は虚脱して いた．
5. 腹部超音波検査が診断および治療方針決定に有用であった上腸間膜 動脈症候群の1 例　日消誌2010；107：1283―1289　（PDF)　37 歳男性，統合失調症により他院に入院中，腹痛と頻回の嘔吐が出現したため当院に転院した． 腹部超音波検査にて上腸間膜動脈症候群と判断し，さらに体位による十二指腸内容物の通過状態を観察 したところ，右側臥位で大動脈と上腸間膜動脈間の幅が最も広がり内容物の通過が良好であったため食 後30 分の右側臥位を指導した
6. 緊急開腹術を施行した上腸間膜動脈症候群の1例　（PDF）日臨外会誌 50 (1), 121-125, 1989

医師国家試験

1. https://m3e-medical.com/montore_pages/96KA024　18歳の女子。2か月前から摂食後に悪心と嘔吐とを生じるようになり来院した。腹痛はない。上半身を前屈して食事をすると悪心と嘔吐とは軽減するという。身長156cm，体重37kg。腹部は全体に陥凹し，腸雑音の亢進はなく，圧痛もない。CA19-9 26U/mL（基準37以下）。上部消化管造影写真を示す。 最も考えられるのはどれか。
2. https://medu4.com/114F25　健常人の腹部造影CTの連続スライス（A〜F）を別に示す。急激な体重減少などにより腹部大動脈との間隙に十二指腸が挟まれ、食後の嘔吐や腸閉塞の原因となり得る血管はどれか。

上腸間膜動脈症候群（SMA症候群）の誤診?

日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院で「救急外来の研修医が上腸間膜動脈症候群（SMA症候群）を急性胃腸炎と誤診した医療過誤により高校生が亡くなった」というニュースがありました。ところが、病院ウェブサイトに公開されている内容が報道と全然違っていて非常に驚かされました。

S MA 症候群を適切に治療できなかったことによ り 死亡に至らせた事例について 2024 年 6 月 日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院

2023 年 ５ 月、 10 代 の 患者 さん が 腹痛、嘔吐を中心とする消化器症状を主訴に救急搬送されました。 2 年次研修医が診察し 、 CT で胃の過拡張所見を認め まし たが 採血結果を正常範囲内と判断し、急性胃 腸炎 の 診断 となり、 帰宅と し ま した。その後、 患者 さん は 嘔吐症状が持続するため 救急外来に 再受診 し 、 電話相談を２回 しま し た 。 いずれも 2 年次研修医が 対応し 、 翌日に近医再診と判断 し ご家族へ伝え ま し た。 翌日、近医に て 緊急処置が必要と判断され、当院の一般消化器外科へ紹介受診 されま した。 外科では SMA 症候群の疑いと診断 し 、 腸閉塞の治療が必要と考え 、 消化器内科 を 紹介 、 入院とな りました 。 当 初、 脱水所見が著明で炎症反応の上昇がある が 、大きな電解質異常 が ないこと から、 胃管挿入はなされ ず 絶食 と補液を治療方針とし、改善がなければ後日追加検査を行う方針 と しま した。 入院から 3 時間後、 患者さんに 冷汗と脈拍触知微弱、大量嘔吐 がありました 。 その時点で 点滴と 胃管 挿入 を 準備 しま したが、患者 さん に 過活動性せん妄 （末梢静脈ルート自己抜去、医療者への危険行為、 病棟内徘徊などの異常行動） が出現したため 治療継続 が 困難と判断 し、 ご 家族に来院を依頼しました。 ご 家族来院後、 点滴ルートを再確保し脱水の補正を図りました。過活動性せん妄は いったん 落ち着い たものの 易怒性が残っていたため、 当番医は患者 さん の年齢を考慮し 鎮静剤を通常の半量 投与しまし た。 なお せん妄が助長される恐れから、 胃管 挿入は行いませんでした。 その後、患者 さんが発熱し 解熱 剤 を 投与 しました が、投与 後も眠れていないのを確認したため、看護師が残り の鎮静剤 を投与しまし た。 また、心電図モニターについても 体動 制限がせん妄の助長となると考え、 装着 せず に 退室しました。 患者 さん は 同日深夜に心停止に至 り、 1 6 日後に死亡 され ました。

（１） CT 画像の評価が不十分で、急性胃拡張に対する減圧治療ができていなかった。
救急外来で撮影 した CT における 胃の過拡張像は、上級医に相談するべき画像所見で したが相談 していません でした 。翌日の専門外来 受診時 ・入院後 においても、 胃管で減圧を図るべき 状態でした が、 その 処置が開始できていませんでした。

（ ２ ）脱水症の評価が不十分で、治療の開始に遅れが生じていた。
来院時の 嘔吐・下痢症状から、脱水症の指標である採血結果に注意を払うべきでした。この時アルブミンとラクテートに異常値を示してい まし たが、その他の採血結果についてはほぼ正常範囲内で あり、 救急外来診療に関わったすべての医師は異常値に 気付きませんでした 。 また、専門外来受診時 は急性腎障害を伴う高度脱水症の所見がありましたが、 補液量は十分な量でなく、 当直時間帯に大量補液を開始しましたが、総じて治療に遅れが生じていていました。

（以下、略　原文PDFをお読みください）

https://www.nagoya2.jrc.or.jp/patient/iryouanzen/publication_case/

上の、病院の説明で非常に気になるのは、患者が「せん妄」を起こしたため適切な治療ができなかったとしている点です。本当に治療が妨げられるほどのせん妄があったのか、病院の責任逃れではないのか非常に気になりました。この事件の報道でせん妄に言及したニュース記事は見当たりませんでした。

病院のオフィシャルな説明文を読む限り、患者に「せん妄」があったかどうかは治療の遅れと死亡との因果関係や責任を判断するうえで非常に大きなポイントになると思うのですが、なぜ報道しないのでしょうか。病院は記者会見をしていてそれに基づいて報道がなされているので、この記者会見ではせん妄の説明がなかったのでしょうか。気になります。ニュースによっては、「早期に胃管を挿入して減圧するなど、適切な処置をしていれば救命できた可能性が高かった」と言っていますが、せん妄については触れていません。

早期に胃管を挿入できなかったのは患者が「せん妄」を起こしたためと言う言い逃れとも受け取れるような病院側の説明になっており、一番の論点になるはずの事実（？）が報道されないというのは一体どういうことなのか、不思議でなりません。記者会見の質疑応答で誰もこれを問いたださなかったのでしょうか。

ヤフーニュースで経過を説明した記事をまとめると以下のようになります。このニュース記事の内容だと、肝心なこと（＝なぜSMA症候群の疑いと診断されたあとに適切な処置がなされなかたのか）が、報道されていません。これにかぎらずどの報道も、研修医の誤診が死亡原因であるかのような論調です。

• 2023年5月28日、高校生が腹痛や下痢などを訴え、日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院（名古屋市昭和区）の救急外来を2回受診。2回とも（それぞれ別の研修医が）「急性胃腸炎」と診断し、かかりつけのクリニックを受診するよう指示して帰宅させる。
• 5月29日にクリニックを受診した結果、緊急対応が必要と判断され、再び来院。SMA症候群の疑いと診断され入院した。嘔吐や脱水症状に苦しむ。
• 5月30日には容体が急変して心肺停止
• 6月15日にSMA症候群による腸閉塞、高度脱水のため死亡

1. 救急外来を1日2回受診も誤診　男子高校生が死亡　名古屋の日赤病院　 6/17(月) 18:19 毎日新聞 YAHOO!JAPANニュース
2. “誤診”で16歳男子高校生が死亡 研修医が採血結果の異常を見逃す　十二指腸の通過障害を「急性胃腸炎」と誤診　2024年6月17日(月) 18:43
3. 日赤名古屋第二病院で重大医療過誤 適切治療行わず高校生死亡 06月17日　18時58分　NHK　東海 NEWS WEB
4. 名古屋日赤、誤診で高校生死亡　1日2回受診でも治療遅れ 2024年6月17日 18:57 (2024年6月17日 21:05更新)　日本経済新聞
5. 研修医が誤診、高校生死亡　上級医に相談せず―日赤名古屋第二病院 時事通信 社会部2024年06月17日21時04分配信　早期に胃管を挿入して減圧するなど、適切な処置をしていれば救命できた可能性が高かったとみられるという。

上腸間膜動脈症候群（SMA症候群）の症状

1. NST介入により栄養改善をみた上腸間膜動脈症候号の１女児例　日本静脈経腸栄養学会雑誌３３（１）：６５９－６６２：２０１８

上腸間膜動脈症候群の外科的治療方法

1. 若年者の上腸間膜動脈症候群に対して行った単孔式腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術の1例　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjgs/49/3/49_2015.0027/_html/-char/ja　日本消化器外科学会雑誌/49 巻 (2016) 3 号　症例は20歳の女性で，17歳のときに上腸間膜動脈症候群と診断された．以来，保存的加療にて経過を見ていたが，良好な結果を得られなかった．若年女性であるという点を考慮して，術創を最小限に留めるために単孔式腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術を施行した．

血液検査におけるアルブミンの値について

1. アルブミン（albumin、ALB）の読み方｜栄養状態を読む検査2017/01/05　血清アルブミン値が高値になるのは、脱水により血管内の水分が減少し、濃縮効果によることが考えられます。

血液検査における乳酸（ラクテート）の値について

1. 敗血症の診断･管理補助としてのラクテート(乳酸)　ラクテート(乳酸)とPCTは、敗血症と敗血症性ショックの診断･管理補助に補完しあう診断補助マーカーです　血中ラクテート濃度は、敗血症患者の全身性組織血流低下のマーカーとして使用され、細胞性障害を反映します。
2. ラクテートはなぜ測定するのか?　ラクテートレベルは、組織の酸素需要と酸素供給間の不均衡を早期に示唆する高感度の指標であり、以下の目的で使用されます。患者転帰の予後指標循環性ショック患者における細胞灌流低下のマーカーショック後の適切な蘇生の指標蘇生治療モニタリングのマーカーラクテート検査がどの程度臨床的に有用であるかは、臨床背景によって異なります。

参考・関連

1. 急性腹症とは？　初期研修医の心得　①腹痛をみたら、まず消化器以外の疾患から考える心血管・呼吸器・泌尿器・産婦人科・内分泌系など原因はさまざま⇒致死的疾患のr/oから入る！　②「急性胃・腸炎」「便秘」「消化管潰瘍」とゴミ箱診断しない　あくまでこれらは除外診断！単に「イレウス」も×　③ERの一点で診断をつけようとしない初期には所見がそろわなくても、新たな症状が現れたらすぐ再診させる　他にも「女性を見たら妊娠と思え」とか　鎮痛薬を使うときは上級医・外科医に一報入れるとか(禁忌ではない)

上腸間膜動脈 Superior Mesenteric Artery (SMA)

1. Superior Mesenteric Artery by James Pickering, PhD Lecturio.com
2. Superior Mesenteric Artery – Arterial Supply to the GI Tract by James Pickering, PhD Lecturio.com

ゼブラフィッシュは科学研究で良く用いられるモデル動物ですが、ヒトと違って胃がありません。ゼブラフィッシュに限らず、魚の中には胃を持たない種があります。アロワナ、なまず、ニジマス、タラ、カンパチ、メダカ、イトヨ、フグ、マンボウ、シーラカンスなどは胃を持たないようです。

もう少し詳しくいうと、条鰭類の科の7%、種の20~27%が無胃類で、進化の過程で胃の喪失はなんと独立に15回も起きていたと考えれています。

1. 科学新聞2024年6月14日（金）胃持たない魚類 4遺伝子が決失 新たに4つの遺伝子（slc26a9, kcne2, cldn18a, vsig1)を見出した。
2. Gastrointestinal transcription factors drive lineage-specific developmental programs in organ specification and cancer　SCIENCE ADVANCES 11 Dec 2019 Vol 5, Issue 12 DOI: 10.1126/sciadv.aax8898　Sox2 is not only essential for gastric specification, by maintaining chromatin accessibility at forestomach lineage loci, but also sufficient to promote forestomach/esophageal transformation upon Cdx2 deletion.
3. Stomach development, stem cells and disease　15 FEBRUARY 2016　Development (2016) 143 (4): 554–565. https://doi.org/10.1242/dev.124891　https://journals.biologists.com/dev/article/143/4/554/47787/Stomach-development-stem-cells-and-disease　The transcription factors SOX2 and CDX2 define the sharp boundaries of the prospective stomach and intestine, possibly through mutual cross-antagonism. BARX1 is expressed specifically in mid-gestation stomach mesenchyme and induces secreted Wnt antagonists (sFRPs) to attenuate Wnt signaling, which ordinarily promotes intestinal development, in the overlying stomach epithelium.
4. 学位論文 The origin of the vertebrate stomach and the paradox of loss Ferreira, Odete Marinho Gonçalves.   Universidade do Porto (Portugal) ProQuest Dissertations & Theses,  2017. 10598508. https://www.proquest.com/openview/9bc990ae1b1563bd49833281ce3049ea/

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