投稿者「PhD」のアーカイブ

SIDS（乳幼児突然死症候群）：うつぶせ寝、喫煙、人工乳哺育でリスクが上昇

  • 日本で平成29年に77人の赤ちゃんがこの病気で死亡。乳幼児の死亡原因第４位。
  • うつぶせ寝はあおむけ寝に比べ３倍ほど発症の危険性が高い。
  • 両親の喫煙は、非喫煙夫婦に比べ４．７倍ほど発症の危険性が高い。
  • 人工乳哺育は、母乳哺育に比べ４．８倍ほど発症の危険性が高い。

（SIDS（乳幼児突然死症候群）から赤ちゃんを守ろう　青森県）

 

内科学の教科書はハリソンかセシルか

医学部の学生が読むべき内科学の教科書はハリソンかセシルか、どちらでしょうか。

ハリソン内科学

Harrison’s Principles of Internal Medicine　　第21版 2Harrison’s Principles of Internal Medicine　3855ページ

  1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21e (https://accesspharmacy.mhmedical.com/) 有料のウェブ書籍サイトみたいです。

USMLEを受けるときに実際に合格した日本人医師にどうやって勉強すればいいのかと聞いたら，「ハリソン全部読んで覚えていたら受かるよ」と一蹴されたことがあった。（医学界新聞　医学生へのアドバイス（28）　田中和豊）

  • 日本の内科学の教科書は「量的な表記」が足りない
  • ハリソンには「程度」の記載に，臨床的な眼差しがある。簡潔な記載で患者像を容易にイメージできる。これを読めば診療に使える。検査，診断，治療，予後説明などにおいても，朝倉とハリソンを比較すると，この“程度”問題と臨床的な眼差しの違いは明らかだ。

（なぜ日本の内科教科書は“ダメ”なのか（岩田健太郎）連載2015.10.19　医学会新聞）

私の医学生の頃から内科学の教科書の定番は「ハリソン」でした。‥　「ハリソン」は内科学の教科書だとされています。それは大きな誤りだというのがお分かりいただけませんでしょうか。一般の内科学から想定する範囲を大きく超えています。だからこそ「内科学」（Internal Medicine）ではなく「臨床医学」（Clinical Medicine）だという私の主張があるわけです。‥　「ハリソン」が扱う領域の最多は感染症学がダントツの１位です。（感染症学のこと　さいたま記念病院）

  1. ハリソン物語 – かくして「ハリソン」はグローバル・スタンダードになった BY 機能形態学 · 公開 2022年4月6日 · 更新済み 2023年3月17日

セシル

Goldman-Cecil Medicine, 2-Volume Set (Cecil Textbook of Medicine) Lee Goldman MD (著), Andrew I. Schafer MD (著)　出版社 ‏ : ‎ Elsevier; Goldman-Cecil Medicine, 2-Volume Set (Cecil Textbook of Medicine) 27版 2023/9/14

  • 第26版  発売日 ‏ : ‎ 2019/9/26 ‎ 2944ページ 

ハリソンかセシルか

限られたスペースの中にどのトピックを含めるかはエビデンスに基づくのではなく，著者の考え方によるものだ。肺癌は他のがんと違って検診を行っても根治手術が可能な早期に発見することは難しい。従って，私はより優れた検診方法を開発するのではなく，肺癌にならないようにする方策が遙かに重要であると考えている。この点に関して，セシルよりも喫煙の影響と禁煙の効果，CT検診の比較試験の結果と問題点，検診と禁煙プログラムのリンクなどに多くのスペースを割いているハリソンに共感を覚えた［6,7］。治療の項では，引用文献はついていないものの，一文一文これはどの研究・論文を根拠にして書かれたのかが手に取るように分かる。

[書評 +] ハリソン内科学とセシル内科学を読んでみたら  関根, 郁夫　千葉医学　92：149 ～ 151， 2016

読み進もうとすると、とにかく考えさせる記述が多く、時間がかかりすぐに挫折した。調べたい疾患の概略を短時間に把握するには『セシル内科学』の方が便利だった。いつしか『ハリソン』の原著は部屋の片隅に隠れ、（原著第20版が今年8月に出版 『ハリソン内科学』のハリソン先生に迫る 2018/09/18 駒村 和雄（国際医療福祉大学熱海病院） 循環器　日経メディカル）

  • 内容的には同じようなものだけれども，“症候学”のところが『セシル』にはないので，その点で『ハリソン』を勧めます」
  • 1950年に初版を出す時，「症候学」の部分をつけたことと，「病態生理学」に基づいたアプローチを徹底したこと，その2つがそれまでの教科書にないところだったと聞きました。「『セシル』にはない特徴を」という発想から，『ハリソン』の編集は始まったようですが，確かに症候のアプローチは素晴らしいですね。
  • 「病態生理学」を強調する教授法をより一層推進させる原動力になった

（「プロの医師」と『ハリソン内科学』　医学会新聞）

 

ハリソン,セシル以外のお勧めの内科学の教科書

ハリソンもセシルも2000ページほどの大著で、読み通すひともいれば（何回も）読み切れない人もいるようです。もう少し読みやすい分量の本はないものでしょうか。

Davidson

Davidson’s Essentials of Medicine  2020/8/28 英語版 J. Alastair Innes BSc PhD FRCP Ed (著) 888ページ

Mansoor

Frameworks for Internal Medicine  2018/11/22 Andre Mansoor　768ページ　アマゾン評価4.7点（338 人）　新版の出版予定：Frameworks for Internal Medicine 2024/6/8　880ページ

フレームワークで考える内科診断 / アンドレ M.マンスール著 ; 田中竜馬監訳 フレームワーク デ カンガエル ナイカ シンダン 出版・頒布事項 東京 : メディカル・サイエンス・インターナショナル , 2021.7　アマゾンレビュー：”ロジカルな鑑別診断学　50の病態について、各々の解剖学的基礎、病態生理によりフレームをつくり、それぞれに疾患を列挙して診断漏れがないよう工夫”

MKSAP

Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP)　https://www.nankodo.co.jp/foreign/MKSAP19/index.html

 Stein

Stein’s textbook of internal medicine　5th edition (January 15, 1998) 2512ページ

This third edition of Stein’s textbook of internal medicine has been published three years after the work was last revised. It competes with Harrison’s, Cecil’s, and Kelly’s textbooks of internal medicine. In the preface the editor states that the aim of the textbook is to be both readable and encyclopedic. In the balance between these goals, the book leans toward the former. It is definitely concise, crisp in style, and very readable, but when compared with its competition it is less encyclopedic.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199010043231422

Kelley

Kelley’s Textbook of Internal Medicine 4th Edition  (August 15, 2000)by H. David Humes (Editor), Herbert L. Dupont (Editor) 3254 pages

 

第118回医師国家試験2024年２月３日（土）４日（日）

10年での心不全治療の進歩にて、β遮断薬、アルドステロンブロッカー、ARNI、SGLT2阻害薬の４つを、アメリカン・コミックスに登場するヒーローチームになぞらえて「ファンタスティック４」とも呼んでいます。(5)　https://hara-heart.com/blog/archives/73/

 

鉄が吸収されるメカニズム：胃酸とビタミンＣの役割

鉄は赤血球の中にあるヘモグロビンや、筋肉にあるミオグロビンというタンパク質の一部分であるヘムと呼ばれる構造の真ん中に２価の鉄イオン(Fe2+)の形で存在していて、酸素分子との結合を担う重要なミネラルです。鉄が不足すると赤血球の数もしくは赤血球の中のヘモグロビンの量が足りなくなり、いわゆる貧血になります。

  1. https://www.apha.jp/medicine_room/entry-3544.html

鉄は赤身の肉に豊富に存在します。赤身の肉がなぜ赤いのかというと別に血が多いからというわけではなく、赤い色を持つミオグロビンを大量に含むからということです。白身魚にはミオグロビンが少ないということです。

  1. なぜ肉は赤いのか？　imidas

余談でした。

生体成分としての鉄

人間の体の中には鉄はどれくらい存在しているのでしょうか。手元の生化学の教科書によれば体重70kgの人には3gの鉄が含まれているそうです。また1日あたりに体の外に排出される鉄の量は1mg、吸収される量も1mgでバランスがとれているのだそう。鉄は垢や腸粘膜の剥離などで失われる以外は、基本的に再回収して再利用されています。

  1. 特集鉄欠乏性貧血を知る　2023年5月号 m3.com 薬剤師

胃酸と鉄との関係

胃酸が鉄をイオン化して吸収できるようにしているという記述を時々見かけます。

胃酸の分泌が減少すると鉄の吸収に必要なイオン化が阻害され、鉄欠乏性貧血を生じます。（なぜ消化管手術後に貧血が起こりやすくなるのでしょうか。　聚楽内科クリニック）

鉄は金属の形のままでは吸収されず、吸収されるためには胃酸によって鉄をイオンの形に変える必要があります。（わかさの秘密）

鉄はヘムと結合している場合は２価の鉄イオンでヘム鉄と呼ばれ吸収されやすいですが、3価の鉄イオンの状態でも存在しており、その場合には吸収率が落ちるそうです。「イオン化」というのは実際には3価から2価への還元のことを指していると思われます。

食品から摂取された鉄は、十二指腸から空腸上部において吸収される。ヘム鉄はそのままの形で特異的な担体によって腸管上皮細胞に吸収され、細胞内でヘムオキシゲナーゼにより2 価鉄イオン（Fe2＋）とポルフィリンに分解される。非ヘム鉄は3 価鉄イオン（Fe3＋）の形態ではほとんど吸収されない。Fe3＋は、アスコルビン酸などの還元物質、又は腸管上皮細胞刷子縁膜に存在する鉄還元酵素によって還元されてFe2＋となり、吸収される。https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000042638.pdf

上の説明は厚労省のサイトです。還元反応のことをイオン化とよぶのは、言葉遣いが必ずしも厳格ではないので要注意ですね。

しかし鉄の還元のメカニズムに関してはあまり説明が見当たらないため、疑問が残ります。

胃酸はかなり強力な酸ですが (本体は塩酸)，酸化力はありません．（3価鉄が2価鉄になる反応について　教えてgoo）

胃酸がなぜ鉄の吸収を助けるのかの説明をようやく見つけました。

The low pH of gastric acid in the proximal duodenum allows a ferric reductase enzyme, duodenal cytochrome B (Dcytb), on the brush border of the enterocytes to convert the insoluble ferric (Fe3+) to absorbable ferrous (Fe2+) ions. (Biochemistry, Iron Absorption Thomas Ems; Kayla St Lucia; Martin R. Huecker. Author Information and Affiliations Last Update: April 17, 2023.)

  1. 【鉄の吸収機構】鉄代謝　熊本大学病院 輸血・細胞治療部　ヘム鉄はheme carrier protein 1 (HCP1) という蛋白によって腸管上皮細胞に吸収　非ヘム鉄は通常3価鉄（Fe3+）の状態ですので、胃酸による低いpH状態で可溶化され、腸管上皮の腸管内腔側細胞膜に存在するduodenal cytochrome b (Dcytb)によって2価鉄に還元された後、金属トランスポーターで あるdivalent metal transporter 1 (DMT1)という蛋白によって腸管上皮細胞に吸収　アスコルビン酸で還元が促進され吸収が促進

3価の鉄イオンを2価の鉄イオンにする「還元反応」を司るのは「還元化酵素」 duodenal cytochrome Bでした。この酵素は十二指腸の胃に近い側に存在するようですが、この酵素が働く至適pHが胃酸によって作られる低pＨだなのでしょうか。あるいは単に、非ヘム鉄は低ｐHでしか水に溶けないため、胃酸が必要（そこで、ビタミンCが非ヘム鉄と結合（キレート）できる）ということでしょう。ただ、ヘム鉄のほうが非ヘム鉄よりも吸収効率がずっと高いので、これだとあまり説明になっていない気もします（鉄の吸収において、非ヘム鉄の貢献が少ないのだとすると）。上の英語の説明でallowsとありますが、どんなふうにallowするのかが曖昧なので、わかりにくいですね。

下の説明でもenhanceすると書かれています。

The most important intrinsic promoter of nonheme iron uptake is hydrochloric acid contained in the gastric acid with a low pH, enhancing the reduction of ferric iron in foods to ferrous iron [10, 37]. Persons with achlorhydria are prone to develop iron deficiency [38], and both treatments with gastric acid inhibitors as well as with antacids will inhibit iron absorption [37]. In contrast, the uptake of heme iron is not affected by the presence or absence of gastric acid [10, 33].

胃酸が非ヘム鉄の吸収を促進するメカニズムに関して下の論文に考え方が説明されていました。ちなみにヘム鉄の吸収には胃酸は必要ではないと明言されています（上の論文でもそうでしたが）。水素イオン（プラス電荷）が食物の分子内の鉄イオン（プラス電荷）の結合サイトで競合的に働いて、鉄イオンを遊離してくれるというのが一つ。もう一つは3価の鉄は低ｐHでしか水に溶けないから。

The bioavailability of non-heme iron is increased by gastric acidity by two mechanisms [, ]. Firstly, the high concentration of hydrogen ions at acidic pH (pH 3 = 1 mM H+) leads to efficient competition for metal ion binding sites in dietary components, and so liberates more iron from food. Secondly, the released ferric ions are only soluble in aqueous solutions at acidic pH. Hence the low pH of the stomach lumen caused by secretion of acid keeps iron soluble and therefore available for reduction to the ferrous form for rapid absorption in the small intestine [–]. In contrast, gastric acid is not required for the absorption of heme iron [].

The importance of gastric acid for iron absorption became evident about 50 years ago, when Baird and others reported that iron deficiency anemia is a long-term consequence of partial gastrectomy [, , –].

（Biochim Biophys Acta. 2011 May; 1813(5): 889–895. Published online 2011 Feb 12. doi: 10.1016/j.bbamcr.2011.02.007 PMCID: PMC3078979 NIHMSID: NIHMS273741 PMID: 21320535 Gastrins, Iron Homeostasis and Colorectal Cancer）

 

ビタミンCも鉄の吸収を助けるみたいな説明を見かけたことがあります。ビタミンCが還元剤として働くからというのが一つの理由、もうひとつの理由は、3価の鉄イオンのキレート剤として作用し、十二指腸内のアルカリ環境においても3価鉄の水溶性を保つ役割があるからだそう。

Enhancers of iron absorption are dominated by the effect of ascorbic acid (vitamin C), which can overcome the effects of all dietary inhibitors when it is included in a diet with high non-heme iron availability (usually a meal heavy in vegetables). Ascorbic acid forms a chelate with ferric (Fe3+) iron in the low pH of the stomach, which persists and remains soluble in the alkaline environment of the duodenum. (Biochemistry, Iron Absorption Thomas Ems; Kayla St Lucia; Martin R. Huecker. Author Information and Affiliations Last Update: April 17, 2023.)

上の厚労省のサイトの説明は「Fe3＋は、アスコルビン酸などの還元物質、又は～によって還元されてFe2＋となり」と書いています。アスコルビン酸がキレートとして働くだけでなく同時に、還元化酵素の補酵素となって働くということなのですね。

自分の疑問に対して、下のプレスリリースにドンピシャな説明がありました。

The Dcytb transfers an electron from vitamin C [2] on the cytoplasmic side to the Fe3+ on the gut lumen side, thereby reducing Fe3+ to Fe2+ (Fig. 1).

 Fe3+ is soluble at the low pH present in stomach, but as the pH increases upon passage into the duodenum, precipitates form unless iron is bound by soluble iron chelators. Thus, vitamin C on the gut lumen side acts as an iron chelator to maintain Fe3+ solubility and support Fe3+ binding to Dcytb. The vitamin C also mediates the electron transfer from heme in the gut lumen side to Fe3+, thereby reducing Fe3+ to Fe2+, enabling Fe2+ to be transported into duodenal enterocyte by DMT-1.

In Dcytb, vitamin C works as a physiological reductant.

（New Strategy for Prevention of Iron Deficiency Anemia: Understanding the role of vitamin C in enhancing iron absorption in human intestine (Press Release) Release Date 20 Aug, 2018）

上のプレスリリースが出された論文にも詳細な説明があります。

論文：Ganasen, M., Togashi, H., Takeda, H. et al. Structural basis for promotion of duodenal iron absorption by enteric ferric reductase with ascorbate. Commun Biol 1, 120 (2018). https://doi.org/10.1038/s42003-018-0121-8

Absorption of nonheme iron has long been known to be enhanced by reducing agents such as ascorbate11. With the discovery of the enteric Fe3+ reductase Dcytb12 and the divalent metal transporter DMT-113, the proteins responsible for uptake of dietary nonheme (elemental) iron are now known. Dcytb is an iron-regulated Fe3+ reductase that was first identified in the duodenal brush border of mice with systemic iron deficiency12. Since DMT-1 favors the absorption of divalent metal including Fe2+13, the reduction of Fe3+ to Fe2+ by Dcytb in the duodenum is essential for effective intestinal iron absorption. Dcytb utilizes ascorbate in cytoplasm as an electron donor to reduce apical Fe3+. Notably, the expression and activity of mucosal Dcytb are closely associated with chronic anemia and hypoxia14. （上記論文のイントロダクションより）

ビタミンCがキレートとしてはたらいて非ヘム鉄の水溶性を保ち還元化酵素と結合して、鉄の還元反応において電子供与体になるんですね。ビタミンＣが大活躍です。

 

結論

食事由来の鉄に関しては、ヘム鉄（2価イオン）と非ヘム鉄（3価イオン）とで吸収されるメカニズムが異なるという区別がまず大事でした。

ヘム鉄は、ヘム鉄専用のトランスポーターheme carrier protein-1（HCP-1）が働いて小腸で吸収されます。

それに対して、非ヘム鉄（3価イオン）は、まず胃において胃酸のおかげで水溶性になって溶けだします。そこにビタミンC（アスコルビン酸）が結合してpHが高くなっても水に溶けたままでいられるようにします。ビタミンCと結合した（キレートされた）非ヘム鉄（3価イオン）は、還元酵素duodenal cytochrome B (Dcytb)によって2価イオンに還元されます。2価イオンになった鉄は、2価の金属イオン専門のトランスポーターdivalent metal transporter 1 (DMT1)によって小腸上皮の細胞内に取り込まれます。

参考

  1. 鉄代謝―最近の知見―　張替秀郎　日本内科学会雑誌第102巻第10号・平成25年10月10日　（PDF)　非常にわかりやすい解説記事。
  2. Nutrients. 2015 Apr; 7(4): 2274–2296. Published online 2015 Mar 31. doi: 10.3390/nu7042274 PMCID: PMC4425144 PMID: 25835049 Duodenal Cytochrome b (DCYTB) in Iron Metabolism: An Update on Function and Regulation
  3. Role of gastric acid in food iron absorption Skikne et al. Gastroenterology 1981;81:1068-71 (PDF)

ビタミンB12の働き、役割、欠乏症

 

ビタミンＢ１２の働きと欠乏症

ビタミンB12が欠乏すると、ビタミンB12から合成される補酵素B12の不足のために、核酸合成が障害されて、巨赤芽球貧血になります。核酸合成に必要な葉酸（ビタミンB9）の不足でもやはり巨赤芽球貧血になるのでした。

ビタミンＢ１２欠乏症になりやすい人

ビタミンＢ１２欠乏症が起こる要因としては、１）食事からの摂取不足と、２）内因子減少による吸収能力不足、３）貯蔵量不足、という３つの可能性が考えられます。

  1. 畠山　生化学　医学書院　40ページ
  2. ビタミンB12欠乏症（悪性貧血）　MSDマニュアル家庭版

ビタミンB12を多く含む食品は、魚貝類、豚や牛、鶏などの肝臓です。野菜にはほとんど含まれていません。そのため、肉を食べない菜食主義者の人はビタミンＢ１２が不足する恐れがあり、サプリメントなどの利用が勧められます。

  1. 日本人成人女性ビーガンのビタミンB12摂取量の評価 (PDF) 2012 Trace Nutrients Research 29：28－31

また、胃切除や胃粘膜萎縮などによって内因子（胃から分泌されビタミンB12と結合した形で吸収される物質）の分泌が低下すると、ビタミンB12の摂取が障害されて、同様に貧血になります。

  1. 胃がん切除症例における術後1年の術式別貧血状態と関連栄養素の検討　JSPEN/4 巻 (2022) 3 号
  2. 胃切除後貧血 －ビタミンＢ12欠乏 検査を－　徳島県医師会 ビタミンＢ12の吸収には胃粘膜で分泌される内因子が必要です。このため、胃切除後や自己免疫による疾患、萎縮性胃炎では、内因子が不足してビタミンＢ12欠乏に至ることがあります。ただし、ビタミンＢ12は肝臓で貯蔵されているためにすぐに貧血になることはなく、数年後に症状が現れてきます。
  3. DIクイズ6：（A）胃全摘患者にメチコバールが処方された理由 日経DI2019年1月号 胃全摘患者では、内因子が完全に欠乏しており、長期的には貧血は必発 生体内補酵素型VB12製剤であるメコバラミン（商品名メチコバール他） メコバラミンの経口薬の適応症は末梢性神経障害のみであるが、同薬の注射薬にはVB12欠乏による巨赤芽球性貧血に対する効能・効果もある。そのため、経口薬についても同様の効果を期待して適応外処方されることがある。メコバラミンは内因子の有無に関わらず、濃度勾配に従って受動的に吸収 体内貯蔵分が枯渇する術後4～5年目に発症する場合が多い 、鉄欠乏性貧血は、術後比較的早期に発症 食品から摂取した鉄は、十二指腸から空腸上部にかけて吸収されるが、その際、胃酸によりイオン化される必要

ビタミンB12は肝臓に貯蔵されるため、肝臓の疾患がある人では、貯蔵量が不足してビタミンB12欠乏症になる恐れもあります。

ビタミンＢ１２欠乏の脳症状

ビタミンB12の欠乏は貧血だけでなく、脳の機能にも影響を及ぼすそうです。

行癌で入院治療を行っている患者さんがおりました。入院当初は普通に会話できておりましたが、徐々に意味不明なことを言い出し、不穏な状態になりました。‥　血液検査をしたら、なんとビタミンB12が低値であり、ビタミンB12が欠乏していることが判明しました。これまで、ビタミン不足によって体に症状が出てくることは知識として理解していましたが、まさかビタミンB12が不足するだけで、患者さんがここまでひどい不穏状態になるとは思ってもいなかったのです。この患者さんはビタミンB12を投与することで不穏状態が改善して、元通りの状態に回復しました。（認知症の両親との同居生活体験記（8）：ビタミンB12が不足すると認知症になる？！　https://onetoone-academy.jp/dementia/992/）

正確な機序は分かっていないが，コバラミン欠乏が種々の神経障害を引き起こすことが知られている．コバラミン欠乏による神経障害は男性に頻度が高く，末梢神経と脳脊髄の白質に脱髄性変化と繊維の脱落がみられ，これらは亜急性連合脊髄変性症と呼ばれる．症状は四肢の感覚異常や筋力低下，歩行障害などの末梢神経障害や認知症や精神障害などの中枢神経障害を呈し，ときに認知症などの症状の進行は急速である．

コバラミンの欠乏に先立って血清中のメチルマロン酸やホモシステインの濃度が低下することが知られており，海外においてはこれらの濃度測定はこの様な潜在性のコバラミン欠乏をスクリーニングする感度の高い指標として用いられることもあるが，本邦の日常診療では現在のところ一般的ではない．

https://www.jstage.jst.go.jp/article/numa/77/5/77_299/_pdf/-char/ja

  1. https://www.neurology-jp.org/guidelinem/degl/degl_2017_16.pdf
  2. ビタミンB12欠乏症が認知症を引き起こす？原因や治療法を解説！　健達ネット
  3. The neuropsychiatry of vitamin B12 deficiency in elderly patients　J Neuropsychiatry Clin Neurosci . 2012 Winter;24(1):5-15. doi: 10.1176/appi.neuropsych.11020052.　Vitamin B12 deficiency is a common cause of neuropsychiatric symptoms in elderly persons. Malabsorption accounts for the majority of cases. Vitamin B12 deficiency has been associated with neurologic, cognitive, psychotic, and mood symptoms, as well as treatment-resistance.

95信頼区間とベイズの信用区間の違い

Explaining the difference between confidence and credible intervals Ben Lambert チャンネル登録者数 12.7万人

  1. https://ai-trend.jp/basic-study/bayes/bayes_interval_estimation/
  2. https://stats.stackexchange.com/questions/2272/whats-the-difference-between-a-confidence-interval-and-a-credible-interval
  3. https://en.wikipedia.org/wiki/Credible_interval

子宮の中で育つ人間の胎児を非侵襲的に立体観察する方法

今ではエコー（超音波による観察）が立体的にできて、時間を追えるので、４D(３D＋時間）エコーが実現しています。これによりおなかの中の赤ちゃんが育つ様子が非侵襲的に観察できるということになります。

Life Before Birth – In the Womb Naked Science チャンネル登録者数 138万人 チャンネル登録

  1. 4Dエコーとは？いつから受けられる？料金や3Dとの違いは？ 2018年2月19日 監修専門家 助産師 佐藤 裕子

安定同位体比分析法を用いた食品等の解析

安定同位体とは

。同位体(isotope)とは，原子番号(陽子の数)が等しく，中性子数（従って質量数）が異なる核種のことをいいます。同位体には，不安定で放射能をもつ放射性同位体と，安定で崩壊しない安定同位体とがあります。例えば炭素では，12C(質量数12)と13C(質量数13)が安定同位体であり，14C(質量数14)が放射性同位体です。

（安定同位体比分析の食品分野への応用）

安定同位体比分析法の原理

同位体比は試料の起源や周囲の環境要因などによりわずかではあるものの変化します。

C4植物(トウモロコシやサトウキビなど)はC3植物(アカシヤ，レンゲ，クローバーなど)に比べて高い割合で13Cを取り込むことが知られています。

（安定同位体比分析の食品分野への応用）

安定同位体比の記法

炭素の安定同位体比は、国際的に定められた標準物質*に対する13C/12Cの偏差として以下の式で表します。

δ‰ = 1000 x (Rsample – Rstandard)/Rstandard

Rsample：試料中の13C/12C

Rstandard：標準物質中の13C/12C

炭素安定同位体比の標準物質：PDB （Pee Dee belemnite：アメリカ・サウスカロライナ州にあるPee Dee層から産出したイカの仲間 belemniteの化石に含まれる炭酸カルシウム）が用いられる。

心不全とは？心不全と診断されたあとの心不全との上手な付き合い方

心不全とは

市民公開講座「心不全と上手に付き合う」医師より 神戸市立医療センター西市民病院 チャンネル登録者数 1480人

心不全は疾患名ではなく病態を表す言葉

心臓のポンプとしての働きが低下して、全身の臓器に必要な血液量を送ることができなくなった状態をいいます。‥　心不全は一つの疾患名ではありません。 心筋梗塞、狭心症、心筋症、弁膜症、高血圧、不整脈などの疾患が最終的に至る病態で『終末像』と言われています。

（第42話　「心不全（しんふぜん）とその予防」　山形済生病院）

心不全は進行性の病気

心不全という病気は、心臓の機能が悪くなった状態で、症状としては息切れやむくみ（浮腫）が生じて、徐々に悪くなっていき寿命を縮めてしまうことになります。治療によって症状がよくなったとしても、完治するものではなく、一度心不全と診断されたら、残りの人生は心不全と気長に付き合っていく必要があります。

心不全は悪化していく病気ですが、薬による治療はバランスを考えた食生活、心臓に負担を掛けないような心がけを日頃からすることによって、改善がみられたり、進行を遅らせることができます。

  1. 【JHeCセミナー】 講演１）地域に広がる心不全ネットワーク 【心不全連携】JHeC♡公式チャンネル チャンネル登録者数 46人
  2. 心不全はどのような経過をたどるのですか？　府中病院

急性心不全と慢性心不全の違い

心不全の症状が強く出現して困っている状態を「急性心不全」と呼び、薬を使うことでその症状が落ち着いている状態のことを「慢性心不全」と呼んでいます。つまりどちらも「心不全」ですので、心不全が「治った」という表現は使えません。このような「慢性心不全」の場合、薬をやめてしまえば当然「急性心不全」の状態に逆戻りしてしまう可能性が高いです

（すでに心不全と言われている方のQ＆A　日本心不全ネットワーク）

心不全の発症率

心不全は高齢になればなるほど患者数が増えることが知られています。米国の研究によると、50歳代での慢性心不全の発症率は1％であるのに対し、80歳以上では、10％になることが報告されています。

（心不全は繰り返す　上手な付き合い方のポイントは？　乾小児科内科医院）

心不全になったら塩分を控えないといけない理由

  • 日本人の平均的な食塩摂取量は一日12g
  • 軽症の慢性心不全では一日7g程度に制限が必要
  • ナトリウムは、水を体にためる性質があり、食塩を多く摂取すると循環血液量が増加して心臓に負担がかかるから

（心臓にやさしい生き方　日本循環器学会）

塩分摂取量が多いと血液量が増える理由

人の体には、血液などの体液を一定の濃度に保つ仕組みがあります。例えば、小さな梅干し10個（食塩20g相当）※を食べると、濃度を一定に保つために、体液量が約２リットル増加します。この過剰に増えた水分を元に戻すために、腎臓は圧力（血圧）と時間（数日間）をかけて血液をろ過し、尿として排泄しているのです。

（塩分と水分＜血圧が高くなる仕組み＞　放射線医学県民健康管理センター）

ヒトの体は塩を摂取すると、塩分濃度が上がりすぎないよう希釈するために水分を溜め込み、血液全体の容量が増えます。「心臓が回さなければならない血液量が増える」＝「心臓の仕事量が増える」ことになります。

（心臓と塩との関係　佐賀大学医学部循環器内科）

ナトリウムは、人の体内で水分調整に関わっていますが、普段は一定の濃度に保たれています。塩分の摂りすぎなどでナトリウムの量が増えると人の体は水分量を増やし、濃度を下げるように働きます。つまり、日常的に塩分が多すぎる食事をとっていると、血液量が増えることになります。

（心不全になると塩分制限が必要なのはなぜ？理由を分かりやすく解説　心臓血管研究所附属病）

 

参考サイト

https://www.jhf.or.jp/topics/2019/007954/

オッズ比とハザード比との違い

論文紹介記事を読んでいたらハザード比が出てきたのですが、

睡眠規則性指数（sleep regularity index；SRI）：毎日の入眠覚醒サイクルの一貫性を示す。100であれば毎日の入眠と覚醒が同じ時間。0であれば入眠と覚醒の時間が常に異なる。

睡眠の規則性が最も乱れている人（SRIスコアの5パーセンタイルに位置する人）の平均スコアは41点、最も規則正しい人（SRIスコアの95パーセンタイルに位置する人）の平均スコアは71点、スコアの中央値は60点。

中央値7.2年におよぶ追跡期間中に480人が認知症を発症。SRIが5パーセンタイルの人では、SRIが中央値の人に比べて認知症発症のハザード比が1.53（95％信頼区間1.24〜1.89）であり、認知症リスクの増加が認められた。

https://medical-tribune.co.jp/news/2023/1225560559/

オッズ比との違いってなんだっけ？となってしまったのでメモっておきます。なぜごっちゃになったのかというと、似ているところがあるからなんですね。

タバコを吸うと、肺癌になりやすい？

睡眠が不規則だと、認知症になりやすい？

この２つのケースを考えたとき、原因と⇒結果　という関係に関するという点ではどちらも同じです。しかし、患者を一定期間追跡して、時間も考慮して分析するかどうか、それとも、患者の追跡はせず（横断的な研究など）ある時点での原因の有無と結果の有無を集計するだけか、という研究デザインの違いがもしあれば、そこで違いが出てきます。肺癌か認知症かという研究対象の違いでなく、追跡期間を考慮した分析をしたか（時間を追って、イベント発生のタイミングを記録したデータか）どうかという研究手法（＝データ収集方法）の違いが大事になってくるというわけです。

リスク比：時間要素を含まない相対指標

オッズ比：時間要素を含まない相対指標。リスク比を近似する指標。

ハザード比：初回イベントまでの速さで比較したリスク比

（参照：統計検定1級対応　統計学　日本統計学会編　2013年　東京図書　第10章　医学生物学分野キーワード　10.4効果の指標）

勉強というのは、似ていること（共通すること）と似ていないこと（異なること）との区別をしていく作業のような気がします。

  1. リスク比（相対危険率）とオッズ比の決定的な違いとは？

タバコを吸う吸わないの違いが、肺癌になる可能性に影響するか？に関して、ある時点での病気の有無と過去の喫煙歴のデータがあったとした場合は（つまり、横断研究や後ろ向き研究によって収集されたデータ）、オッズ比が計算されます。

タバコ吸う：肺癌10人　健常90人

タバコ吸わない：肺癌１人　健常99人

というテーブルが与えられたとしたときに（数字は適当です）、

タバコを吸う人が肺癌になるオッズは10/90 = 0.11

タバコを吸わない人が肺癌になるオッズは1/99=0.01

オッズ比＝0.11/0.01 = 11

となります。タバコを吸うと肺癌になる危険が11倍というわけです。

ここで、「時間」の概念は登場していません。ある時点での話というわけです。

それに対してハザード比は、時間経過を問題にした解析方法です。

生存曲線に関する話ですが、死ぬ確率の確率密度関数をf(x)としたときに（横軸xは時間）、tの時点までに死ぬ確率は、f(t)をマイナス無限大からtまで積分したもの

F(t)= $ \int_{-\infty}^{t} $ f(t’)dt’

になります。逆にtの時点でまだ生きている確率S(t)=1-F(t)　となります。ここでハザード関数（hazard function)として時刻xにはまだいきているが、その後すぐに死ぬ割合を考えます。

h(t) = f(t) / (1-F(t))

ちなみにh(t) = $\frac{d}{dt}$ (-log S(t)) 　という関係です。合成関数の微分法を思い出すとlogの微分は分母にきて中身を微分したものを掛けるので確かにそうですね。

  1. 日本統計学会編 統計学実践ワークブック 統計検定準1級対応 　7ページ

さて生存曲線やハザード関数は、様々な予後予測因子を変数に含むと考えられるので、X=(X1, X2, …, Xs)をパラメータとして含みます。Xとしてある基準点を考えてX0とし、パラメータがX0のハザード曲線に対して、パラメータがXのハザード曲線がどんな比になるかをしめしたのがハザード比ということになります。このとき、生存曲線のモデルとしてハザード比が時間に依存しないようなものを仮定していれば、ハザード比は時間に無関係なある値を与えます。

  1. 基礎医学統計学改訂第6版　南江堂　141-142ページ

どうも一冊の教科書で、初学者がついていけるような説明をしてくれているものがあまり見当たりません。

ちなみに生存時間の解析では、イベントの発生＝死ぬこと　が多いですが、生存時間分析自体は一般性があることなので、イベントはなんでもよくて、病気の転移、完治などでも構いません。

  1. 日本統計学会編 統計学実践ワークブック 統計検定準1級対応 　158ページ

 

ハザード比の説明を教科書に求めたのですが、案外どの統計学の教科書も初学者向けかつ網羅的な説明がないような気がします（自分が読み取れていないだけ？）。日本統計学会編　の　統計学実践ワークブック 統計検定準1級対応　は数学的にきちんとした説明があって、コンパクトさと網羅性を両立させたために、文章による説明は少ないのですが、理路整然としたまとめ方が自分は気に入っています。