古い大学の病院も古くなりますが、建て替えする場合には建設費用は何億円くらいかかるものなのでしょうか。

参考サイト

1. 国立大学附属病院の現状と課題　平成２８年３月１６日千葉大学医学部附属病院長山 本 修 一
2. ほんとうにこわ～い話～国立大学病院の経営問題　2009年1月31日 10:41　三重大学学長ブログ　実は今、赤字の大学病院はどんどん増えており、42の国立大学の附属病院のうち半数以上が赤字となってしまって、大学本部が赤字を補てんしている大学がけっこうあるんですね。ちなみに私立の大学病院も半数以上が赤字なんですけと。なぜ、赤字の国立大学病院が増えたのかというと、いくつかの原因の中で最大の原因は、附属病院運営費交付金（以下病院交付金と略します。）を国が激しく削減したからです。国立大学全体の予算としては毎年１％ずつ減らされつづけているのですが、病院交付金はこの４年間で50％以上も減らされたんですね。（約600億円あった病院交付金が現在約300億円に減りました。）これは、ものすごい削減率です。　
3. 民間医療機関等の経営戦略に関する調査　１．経営方針の策定と構成員への周知方法２．経営分析の手法３．資金計画（資金調達）、施設・設備の整備の手法４．増収及び経費削減の方策５．人事計画６．その他
4. 2020年度に大学病院経営は1204億円強の医業赤字、3月に外来指標が改善するが「前年の反動」である点に留意—医学部長病院長会議　2021.6.23.（水）　GemMed
5. 朝日大学地域社会連携講座「医療経営士養成プログラム」
6. 国立大学の法人化が促す新たな病院経営　川渕　2005年8月

心房細動(AF)カテーテル・アブレーションの効果

多くの患者さんに「すごく楽になった」とおっしゃって頂けるようになって初めてその有効性を実感しました。‥　毎日のようにAFが生じて困っていた方が、たとえ再発があっても無投薬で半年に1回程度の頻度に減り、患者さんが満足されているなら臨床的には成功だと思います。（引用元：心房細動アブレーションは予後を改善するか?　sunrise-lab.net）

カテーテル・アブレーションとは

1. 心房細動アブレーション：肺静脈隔離術(Pulmonary vein isolation : PVI)　信州大学医学部附属病院循環器内科　1988年にハイサゲル医師が，AFのトリガーとなる上室性期外収縮は肺静脈起源のものがほとんどであるという研究を発表し（図２），以後AFアブレーション治療として，肺静脈左房間を電気的に隔離する肺静脈隔離術が確立された。
2. カテーテルアブレーションとは？　たちばな台病院　心房細動の引き金となる異常興奮の90%は左心房につながる肺静脈から発生していることがわかっています。 この異常な興奮が心房に伝わらないよう肺静脈をぐるりと囲うように高周波を通電する方法、これが「肺静脈隔離術」です。

カテーテル・アブレーションの種類と選択

異常な興奮を発生させる部位を壊死させるためのエネルギー源として、高周波電流を用いる方法と、低温（冷凍）を用いる方法とがあります。

従来のRadiofrequency catheter ablation:RFCAと、その後開発されたクライオ（冷凍）アブレーションの２つのオプションがあります。RF（あーるえふ）かクライオかの選択は、病院の設備や医師の経験、患者のそのときの状態などにもよるようです。

1. 高周波アブレーションで房室ブロックを生じるHis束近傍右側中中隔副伝導路にクライオアブレーションが奏功した1例
2. 発作性心房細動に対する冷凍アブレーション（クライオアブレーション)　大阪市立総合医療センター

心房細動とはという病気なのか、その治療法の一つであるカテーテル・アブレーションとは何かをわかりやすく紹介した動画。

国循 心房細動の高周波カテーテルアブレーション治療 2012/12/04 国循
（動画非公開）

0:13- 心房細動とは？
0：47－心臓の働きについて
1：02－　心房と心室、洞結節（どうけっせつ）、刺激伝導系、房室結節、ヒス束
1：53－　心房細動とは？心房細動の仕組み、肺静脈から発生する異常な電気信号
2：53－　心房細動が生じたときの身体の症状：動悸、息切れ、めまい、失神
3：03－　血液の循環、心房細動のときにおこること
3：57－心房細動の治療方法2種類：（１）薬物治療　（２）高周波カテーテル・アブレーション
4：03－　薬物治療とは　異常な電気信号を薬で抑える。薬は飲み続ける必要がある。
4：40－　高周波カテーテルアブレーションとは？根治治療。発作性心房細動の高周波カテーテルアブレーションによる治療の成功率は約80％。
5：15－　カテーテルアブレーション治療の手順：（１）穿刺（せんし）（２）カテーテル挿入（３）焼灼（しょうしゃく）
5：25－　穿刺（せんんし）とは？体に針を刺すこと。
6：05－　焼灼（しょうしゃく）とは？カテーテルによる焼灼。
6：55－　ライン焼灼。
7：46－　心房細動治療の合併症について。術中におこるもの。術後に起こるもの。
8：15－　血栓塞栓症、出血性合併症
8：58－心（しん）タンポナーデと心外膜（しんがいまく）の炎症。心嚢に血がたまる。
9：44－　血管損傷
10：04－　肺静脈狭窄、食道障害
10：28－　気胸
10：57　アレルギー　造影剤や薬剤の影響。
11：20－　術後におこる合併症。感染症、X線による皮膚炎。血栓塞栓症、出血性炎症。
12：12－　心房細動・不整脈の再発の可能性と対処方法（薬物治療か再度のカテーテルアブレーション治療）

上の動画とほぼ同じ内容ですが、下の動画はクリーブランドクリニックによる心房細動とカテーテルアブレーションによる治療を説明した動画。

Catheter Ablation For Atrial Fibrillation (AFIB) 2011/10/06  Cleveland Clinic（動画非公開）

カテーテル・アブレーションの手術の実際

上の動画よりももう少し詳しい動画。

Ablation of Atrial Fibrillation – Watch a Procedure  f2014/09/02 JamesKnellerMD

さらに詳しい動画。

Ablation Procedure with Aseem Desai, (edited to 11:25) 　2017/08/13 　Joel Rahmatulla

冷凍アブレーション（クライオアブレーション）

異常な電気シグナルが伝わらないように、組織を焼いて回路を遮断するという治療戦略なわけですが、速く正確に狙った組織を破壊するためのいろいろな方法が考案されてきました。

最近は焼灼するのではなく冷凍によりアブレーションを行う方法があるのだそうです。

聞いて納得!! 医療最前線：不整脈(心房細動)（2016.6） 2016/07/02 鳥取県民チャンネルコンテンツ協議会

クライオアブレーションは、高周波に代わる新たな心房細動アブレーション治療法としてヨーロッパでは数年前から使用されてきましたが、本邦では2014年に保険償還され、当院では2015年10月から導入しています。（カテーテルアブレーション（RFCA）とは　心臓病とその他循環器疾患　倉敷中央病院）

クライオアブレーションに使われるクライオバルーンの説明。

Freezing Heart Muscle – Mayo Clinic 2012/01/26　Mayo Clinic

下の動画はクライオアブレーションの実際の手術の様子。かなりてこずっている様子が伝わってきます。

Atrial fibrillation ablation pulmonary veins isolation with cryoballoon and Cathpax cabin 2019/07/14 EPimagelodz

1:09:40- OK, let’s inflate.
1:09：53- OK, let’s freeze.

心房細動に関する関連動画

Update 2019: Treatment of Atrial Fibrillation- Cardiac Ablation & Interventions 2/13/19  Mary Greeley Medical Center

31：38－　アブレーションについて

33：50　クライオバルーン

レーザーアブレーション

ごく最近ではレーザーによるアブレーションも行われるようになっているのだそうです。

1994年　カテーテルアブレーション　保険適用
1998年　左心房の肺静脈開口部が心筋の異常な電気信号の発生箇所として特定
2014年　クライオアブレーション　保険承認
2016年　ホットバルーンアブレーション承認
2018年7月　レーザー光で焼灼する方法が保険適用

レーザーアブレーションは全国4施設で20例に早期導入され、現在そのデータの解析中で、臨床で用いられるのは、8月からになる予定だ。クライオアブレーションは約250施設で、ホットバルーンアブレーションは70施設で受けることができる。（脈が異常に速くなる心房細動 新たに保険適用になった「レーザー光」治療とは？ 別所文2018.7.23 07:00　AERAdot.）

HeartLightは、心房細動のアブレーション治療における肺静脈隔離術のための、国内初のレーザーと内視鏡を用いたシステム。レーザー照射を行うバルーンカテーテル、カテーテルを目的部位へ誘導するスティーラブルシース、焼灼部位を確認するための内視鏡、レーザーやバルーンカテーテルの操作および内視鏡画像を表示するためのコンソールにより構成されている。本システムによる治療では、バルーンカテーテルを肺静脈入口部に密着させ、カテーテルの中心部からレーザーを肺静脈入口部に照射する。内視鏡画像により心腔内を確認しながら、レーザーを正確に照射し円周上に焼灼することにより、有効性の高い肺静脈隔離術を行うことができる。（心房細動に対する肺静脈隔離術のための内視鏡アブレーションシステムが薬事承認取得 2017/08/08 By: Medtec Japan編集部）

1. レーザーバルーンを用いた心房細動アブレーション開始のお知らせ　（2018.07.25　関西労災病院）　2018年7月からレーザーバルーンを用いた心房細動アブレーションを開始しております。…　関西労災病院では他にも高周波アブレーション、クライオバルーン（冷凍）アブレーションが実施可能で、患者さんの状態に合わて、最適なアブレーション方法を提案させていただきます。

参考

1. 沖重 薫先生 Dr.KAORU OKISHIGE　e-oishasan.net
2. 沖重薫医師（時事メディカル）不整脈の根治療法である「カテーテル・アブレーション」のほか、薬物療法も積極的に取り組み、高い評価を得ている。横浜市立みなと赤十字病院循環器内科に勤務時代は「カテーテル・アブレーション」を日本で初めて成功させ、その後も他施設において不成功に終わった難渋例を多く手掛けてきた。
3. 冷凍カテーテルアブレーション 単行本 – 2015/8/3 沖重 薫
4. 横浜みなと心臓クリニック　院長 沖重　薫
5. WPW症候群による突然死のリスクとアブレーションのリスク　9歳男性2008年8月29日　カテーテルアブレーションでも死亡事故が起こる可能性はありますが、近年では、死亡例の報告はありません。しかし、房室ブロック、一過性脳虚血、大動脈弁閉鎖不全などといった事故についていえば、0.5ないし0.7%、つまり、1,000人中、5ないし7人に起こるといわれています。
6. 重症度によって症状が変わります！房室ブロックについて　MEDICALIST　房室結節におけるこの電気信号の伝達回路が不具合を起こして、心房から心室へ、うまく伝わらなくなるのが房室ブロックです。
7. 心電図でみる房室ブロック(AVブロック)の波形・特徴とは？　ナース専科
8. 致死的不整脈の予知
9. 発作性上室性頻拍・心室頻拍（KOMPAS)
10. 拡大肺静脈隔離アブレーションだけで心房細動は治るのか？　横須賀共済病院　約70%の患者様は肺静脈周囲のみ

カテーテルアブレーション（Radiofrequency catheter ablation:RFCA）とは

1. カテーテルアブレーション（Radiofrequency catheter ablation:RFCA）とは、カテーテルという直径2mm程度の細い管を、足の付け根の大腿静脈（または動脈）から心臓に挿入し、不整脈発生部位にカテーテルを当てて暖め、不整脈を根治する治療法です。‥　実際のアブレーションは背中に対極板を貼って、心房の中に入れたカテーテル先端との間で高周波エネルギーを流すことでカテーテル先端の温度を60度程度まで上昇させることで組織の壊死を作成します。（倉敷中央病院心臓病センター循環器内科）

レンバチニブの標的

レンバチニブ（Lenvatinib）は、VEGFR2キナーゼ、VEGFR3キナーゼを阻害するマルチキナーゼ阻害薬（ウィキペディア）。

lenvatinib: an inhibitor of VEGF receptors 1–3, FGF receptors 1–4, PDGF receptor α, RET, and KIT (Kudo et al., 2018 Lancet).

Lenvatinib, an oral inhibitor of vascular endothelial growth factor receptors 1, 2, and 3, fibroblast growth factor receptors 1 through 4, platelet-derived growth factor receptor α, RET, and KIT (Schlumberger et al., 2015 NEJM)

レンバチニブの臨床試験

• 第I相臨床試験　2006年
• 第II相臨床試験 肝細胞癌、甲状腺髄様癌
• 第III相国際共同臨床試験（SELECT試験） 放射性ヨウ素治療抵抗性の分化型甲状腺癌。

（参考：ウィキペディア）

SELECT試験

Lenvatinib: New Kid on the Block 2015/05/08 OncLiveTV

1. Lenvatinib for the treatment of unresectable hepatocellular carcinoma: evidence to date. J Hepatocell Carcinoma. 2019; 6: 31–39. PMC6362912 the Phase III REFLECT trial showed that another multikinase inhibitor, namely, lenvatinib, was non-inferior to sorafenib in terms of overall survival (OS).
2. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. THE LANCET VOLUME 391, ISSUE 10126, P1163-1173, MARCH 24, 2018 (HTML)
3. Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer February 12, 2015 N Engl J Med 2015; 372:621-630 (HTML フルテキスト閲覧可能) Phase 3, randomized, double-blind, multicenter study involving patients with progressive thyroid cancer that was refractory to iodine-131. Funded by Eisai; SELECT ClinicalTrials.gov number, NCT01321554. opens in new tab.

レンバチニブとエーザイの業績

レンビマ（一般名レンバチニブ）の売り上げは、2016年3月期：115億円（承認の翌年度）、2017年3月期：215億円、2018年3月期：322億円、2018年3月にメルクと戦略提携し、それ以降さらに飛躍的に売り上げが伸びたそうです（参考記事：エーザイ、抗がん剤で業績好調なのに株式市場は冷淡　2019年5月14日　日経バイオテク）。

• エーザイと米メルク がん領域で全世界提携 レンビマとキイトルーダの併用療法開発など レンビマのブロックバスター化目指す　（2018/03/09 03:50　ミクスOnline）

報道によると、滋賀県彦根市立病院脳神経外科で、脳動脈瘤を下垂体腫瘍と誤診して手術が行われ、手術中に大量に出血して患者が亡くなるという事故が起きていたことがわかりました。

コンピューター断層撮影（ＣＴ）などの画像から、外部を含めた脳神経外科の専門医４人が下垂体腫瘍と診断し、切除のための手術を行った。手術中に動脈瘤が破裂して出血、翌日に死亡したという。(誤診原因で手術女性死亡　滋賀・彦根市立病院 京都新聞 2017年11月27日)

医療事故調査・支援センターは、「放射線科医師による画像診断を受けていれば脳動脈瘤と分かり、事故が回避できた」としています。

1. オペ前にMRI.MRAの撮影はしなかったのかな？
2. アンギオ、MRA CTAでわからんレベルなのか、そもそもしてなかったのか
3. ウチの病院の脳外科も放射線科に読影させないで、自前で読影しちゃうんですよね…　　他にMRIやMRAとか行われなかったんでしょうか
4. 脳外科医ですがちょっとありえない誤診。下垂体腺腫に脳動脈瘤を合併することはよく知られているので術前MRIなどで血管チェックするのは常識。術前CTだけで手術しちゃったんだろうか？
5. 自分も脳外科主の病院で働いていて下垂体腫瘍と脳動脈瘤の手術を見てきてるけど
   脳動脈瘤と下垂体腫瘍なんてどうやったら間違えるのか……
6. CTAはおろかMRAすらやってないってことだよね。基本を押さえていないようじゃ救いようがない。
7. ＣＴ.ＭＲＩで造影剤使用で撮影しておれば誤診は無いだろう。こんな馬鹿げた誤診が何故起きる

（YAHOO!JAPANニュース　コメント欄より　一部を紹介）

参考

1. 彦根市立病院　脳神経外科／診療科・部署のご案内　医師の紹介

Denise Connor, MD, Introduction to Clinical Reasoning　（UCSF School of Medicine　2017/01/13）

臨床推論に関する書籍・教科書

1. ABC　of　臨床推論　Nicola Cooper，John Frain原著　2018年09月25日　羊土社　　ISBN 978-4-7581-1848-4
2. Dr.徳田の診断推論講座　徳田安春　2015年12月2日　日本医事新報社　ISBN-13: 978-4784943425
3. 薬剤師のための臨床推論　2013年9月　株式会社じほう

参考

1. https://square.umin.ac.jp/massie-tmd/clctr.html 臨床推論とは何ぞや
2. https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaccn/11/1/11_1_7/_pdf
3. http://www.jiho.co.jp/Portals/0/ec/product/ebooks/book/45017/zadankai.pdf
4. http://www.m-review.co.jp/book/detail/978-4-7792-1985-6
5. https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.7002100696
6. https://www.improvediagnosis.org/clinicalreasoning/
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2643/
8. http://www.utas.edu.au/__data/assets/pdf_file/0003/263487/Clinical-Reasoning-Instructor-Resources.pdf
9. https://www.nankodo.co.jp/g/g9780781795159/

http://cliniciantoday.com/clinical-reasoning-an-important-aspect-of-clinical-skills/

俳優の滝口幸広さん　突発性虚血心不全のため死去(19/11/15) 2019/11/14 ANNnewsCH

皆様へ

誠に突然のことでございますが、弊社所属の滝口幸広が2019年11月13日未明、
突発性虚血心不全のため永眠致しました。（享年３４歳）

通夜、葬儀につきましては、ご家族の意向を尊重し、
近親者のみで執り行なわせていただきます。

これまで温かく応援してくださったファンの皆様ならびにお世話になった関係者の皆様へ、ご報告致しますとともに厚く御礼申し上げます。

2019年11月15日
株式会社スターダストプロモーション

(ご報告 2019年11月15日(金) 「幸の時間割」 滝口幸広オフィシャルブログ by Ameba) 若手俳優の滝口幸広さんが、突発性虚血心不全のため13日に亡くなったことが15日に明らかになった。…　突然死亡するという状態を強調する場合に「虚血性心不全」の診断名がよく用いられるが、「虚血性心疾患」と同じ意味。

1. 「WATER　BOYS2」「テニミュ」滝口幸広さん　突発性虚血心不全のため死去　34歳　（2019/11/15 07:42 　楽天インフォシークWOMAN) 滝口さんは、2004年にフジテレビ系ドラマ「WATER　BOYS2」で俳優デビューし、人気舞台「ミュージカル・テニスの王子様」等の舞台や映画や、バラエティーなど幅広い分野で活躍。12月28日開幕の舞台「明治座の変～麒麟にの・る」（東京・明治座）に出演予定だった。
2. 俳優の滝口幸広さん死去　３４歳、突発性虚血心不全で （2019年11月15日11時13分 朝日新聞デジタル）滝口さんは千葉県出身。２００４年にフジテレビ系のドラマ「ウォーターボーイズ２」でデビュー。近年はＮＨＫの朝の情報番組「あさイチ」にも出演していた。
3. 滝口幸広さん死去、34歳／虚血性心不全とは (2019年11月15日8時34分 日刊スポーツ)

虚血性心疾患

虚血性心疾患とは、心臓の筋肉（心筋）が動くために必要な酸素や栄養を送る冠動脈に動脈硬化が進んだ結果、血液の流れが悪くなり、心臓がポンプ機能を担うために必要とする酸素の需要・供給バランスが崩れ、心筋の一部が酸素不足（虚血）になる病気を総称していいます。虚血性心疾患は、心臓突然死など生命予後にかかわる重大な病気であり、幅広い重症度の病態を含みます。大きく分けて、以下のとおり、安定狭心症と急性冠症候群があります。（虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞 慶應義塾大学病院医療・健康情報サイト KOMPAS)

参考

1. 突然死の中で最も多い急性心臓死（東京都福祉保険局）突然死（予期せぬ死、急死、頓死(とんし)）瞬間死あるいは急性症状の発現後24時間以内の死亡で、外因死を除いた自然死のことをいいます。急性心臓死あるいは心臓発作 この大半が虚血性心疾患です。虚血とは臓器を栄養する血液が供給されなくなった状態をいいます。…　突然死亡するという状態を強調する場合に「虚血性心不全」の診断名もよく用いられますが、「虚血性心疾患」と同じことです。
2. 40代男性に多い突然死はあなたにもありうる 元気な人ほど自分の健康を過信してはダメだ （杉岡 充爾 : すぎおかクリニック院長 2016/05/15 6:00　東洋経済ONLINE）
3. 特 集 突然死 原因不明の突然死症候群 (青年急死症候群) 昭和大学医学部法医学教室 角田 健司 佐藤 啓造　昭和医会誌 第60巻 第2号 〔157-165頁,2000〕
4. 突然死とは（１９９９年発行）( 突然死はなぜ起こる 企画　日本循環器学会　教育研修委員会 監修　小川　聡　慶應義塾大学医学部内科教授 発行　日本心臓財団) 何の前兆もなく働き盛りの人を襲う突然死。突然死とは、「予期していない突然の病死」のことで、急死ともいい、発症から死亡までの時間が24時間以内という医学的定義がされています。突然死の原因には、急性心筋梗塞、狭心症、不整脈、心筋疾患、弁膜症、心不全など心臓病によるものが六割以上と多く、ほかに脳血管障害、消化器疾患などがあります。…　突然死はどんなときに起こるのでしょうか。平成六年度の厚生省の突然死に関する研究では、就寝中がもっとも多く、次いで入浴中、休養・休憩中、排便中となっています。また、突然死の原因でもっとも多い心筋梗塞発作は朝方にピークがあることが知られています。
5. 突然死を起こす病気　 [71] 危険な不整脈とその治療（国立循環器病センター）

Physician–Scientistへの道

臨床医のための臨床研究入門ウェブ記事

1. Developing Physician-Scientists Carpe Diem Nancy J. Brown Originally published30 Aug 2018　https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.313473 Circulation Research. 2018;123:645–647
2. 座談会 臨床研究の本質を知るのは 床研究の本質を知るのは けっこう楽しい　週刊　医学界新聞　2018年7月2日　医学書院
3. Being a physician-scientist today JULY 12, 2017  Beth Kozel is a 2015 Lasker/NIH Clinical Research Scholar.
4. Becoming a Physician–Scientist A View Looking Up From Base Camp Ganetzky, Rebecca D. MD Academic Medicine: October 2017 – Volume 92 – Issue 10 – p 1373–1374 PDF
5. A Med Student’s Guide to Becoming a Physician-Scientist Brian Wu Mar 21, 2017 at 9:16 AM
6. Physician-Scientist（研究医）のすすめ ～日本の臨床研究の信頼回復のために～ 順天堂大学大学院医学研究科免疫病・がん先端治療学講座准教授 大沼 圭　日医ニュース　第1283号（平成27年(2015年）2月20日）
7. Finding Nirvana: Paths to Becoming a Physician-Scientist By Aimee S. Payne, Skip BrassOct. 16, 2013 , 4:30 PM
8. Is the physician-scientist an endangered species? by Colleen Shaddox Yale Medicine, 2011 – Autumn
9. 理想のphysicianscientistを目指して　臨床教室の利点を最大限に生かす基礎研究を実践　山梨大学医学部血液内科教授　小松則夫　最新･血液内科シリーズ Vol.24 私と仲間たち　VISION　2007年12月20日

臨床医のための臨床研究入門書籍

超入門! スラスラわかるリアルワールドデータで臨床研究 康永 秀生, 田上 隆他 　2019/8/19

外科系医師のための臨床研究 手術を評価するアウトカム 本多 通孝　2019/7/16

生涯論文! 忙しい臨床医でもできる英語論文アクセプトまでの道のり 谷本 哲也　2019/4/26

もしあなたが臨床研究を学んだら医療現場はもっとときめく 福間 真悟, 渡部 一宏 他　2019/3/4

臨床研究立ち上げから英語論文発表まで最速最短で行うための極意 (すべての臨床医に捧ぐ超現場重視型の臨床研究指南書) 原 正彦 2017/12/4

外科系医師のための手術に役立つ臨床研究 本多 通孝　2017/11/16

ゼロから始めて一冊でわかる!みんなのEBMと臨床研究 神田 善伸　2016/10/17

臨床研究の教科書: 研究デザインとデータ処理のポイント 川村 孝　2016/3/22

医学的研究のデザイン 研究の質を高める疫学的アプローチ 第4版 2014/9/1 木原雅子 (翻訳), 木原正博 (翻訳)

臨床研究の道標(みちしるべ)―7つのステップで学ぶ研究デザイン 福原 俊一　2013/3/15

臨床医のための臨床研究入門セミナー

1. 臨床研究てらこ屋　臨床研究てらこ屋では、「漠然とした疑問」から「研究の基本設計図」までの7つのステップのコア・ステップを中心に、講義やグループ実習を行います。

参考

1. 全国の医学部における研究医養成の取り組み（国立大学医学部長会議）

臨床研究とは

患者さんを対象にした研究のこと　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrmc/49/4/49_4_177/_pdf

介入研究とは

実験的要素を伴う臨床研究であり，ときに臨床試験とも呼ばれる　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrmc/49/4/49_4_177/_pdf

観察研究とは

文字通り観察のみ行う臨床研究であり，ときに疫学研究とも呼ばれる．　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrmc/49/4/49_4_177/_pdf

レジストリ－研究

患者を対象にした観察研究のことを登録研究（レジストリー研究）と呼ぶことがある　https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrmc/49/4/49_4_177/_pdf

承認申請におけるレジストリ－データの利用

1. 患者レジストリーデータ活用のための研究デザイン・解析方法、及びデータの信頼性担保方法に関する検討状況　国立がん研究センター研究支援センター生物統計部柴田大朗　AMEDクリニカル・イノベーション・ネットワーク推進支援事業公開シンポジウム(2018/7/12)

レジストリ－研究の事例

1. COVIREGI-JP　日本全国の医療機関に入院されたCOVID-19患者さんの情報を収集し、病気の特徴や経過などの様々な点について明らかにすることを目的とするCOVID-19レジストリの研究　沿革と進捗状況　2020年3月17日 REDCapでの症例登録開始　2022年2月21日 60000症例を突破

「承認申請等におけるレジストリの活用に関する基本的考え方」に ついて（令 和 ３ 年 ３ 月 23 日）を読んだメモ

1. 医薬品、医療機器及び再生医療等製品の開発において、実際の医療環境下で取得されたリアルワールドデータの利活用を試みる国内外の取組が活発化
2. リアルワールドデータの一つであるレジストリデータを承認申請等に活用する場合の基本的考え方を示す
3. 臨床試験は、医薬品、医療機器及び再生医療等製品の有効性及び安全性に関する科学的エビデンスを構築するための強力な手段であり、製造販売承認を取得するにあたり有効性及び安全性を評価するためには、一般的に必要
4. 製造販売承認においては、有効性及び安全性の主要な根拠として提出された臨床成績を中心に、提出された資料（評価資料及び参考資料）に基づき、有効性及び安全性が総合的に評価
5. RWDのデータソースには、診療記録のデータ、レセプトデータ、疾患レジストリのデータ、医薬品、医療機器又は再生医療等製品の製品レジストリのデータ、その他の健康状態に関連するデータソースからのデータ（家庭内機器やモバイルデバイス等からのデータを含む）が挙げられる。
6. RWDを製造販売承認のために用いるためには、幾つかの課題
7. RWDの多くは医薬品、医療機器及び再生医療等製品の有効性及び／又は安全性の評価に使う目的に最適化されたものではない
8. 診療記録のデータ及びレセプトデータは、必ずしも研究目的のために収集や整理がなされたものではない

参考

1. 承認審査業務（申請・審査等）　PMDA

科研費に申請してもなかなか採択されない、あるいは、科研費に申請するのは今回が初めてという人が書いた研究計画調書を読ませていただくと、いろいろと「落とし穴」にはまっていることが多いようです。

自分では気付きにくい、申請書作成で失敗するポイントを挙げてみます。書き上げたあとのチェックリストとしてご活用ください。

研究テーマが科研費向きではない

個人の趣味だったり、製品の性能比較だったり、手技の比較だったり、手技の開発のための練習だったり、学術的な要素が無いもしくは少ないと採択されません。

解決方法：学術的な要素を入れる。プラスアルファの分析ができないか。ダメならテーマを変える。研究助成が必要ならば、科研費以外の研究助成を考える。テーマが科研費の趣旨にそぐわない場合は、いくら業績があっても、いくら申請書が良くかけていても採択されません。

研究目的が大きすぎる・小さすぎる

若手研究や基盤研究（C）の計画調書に、研究目的は「発がんのメカニズムを解明する」ことなどと書くと、大きすぎます。研究テーマは、論文というアウトプットを考えて、論文のタイトルになる程度の具体性、適度な大きさが必要です。実験内容がシンプル過ぎてテーマとして小さすぎるということはありがちなのですが、逆に、やりたいことが多すぎて実験課題を詰め込み過ぎという人もいます。研究内容が多すぎても、何を本当にやりたいのかがぼやけてしまったり、高々３年程度でそれ全部やって結果出すのは無理だよねという判断になります。

解決方法：アウトプットである論文の形をイメージして、論文タイトルと同等の大きさの研究課題名、研究目的とする。

研究目的と研究計画の不一致

研究目的が実験結果にサポートされないのに、書いた本人が気づけていないということがしばしば起こります。これは論文の査読ポイントと同じです。論文著者の主張は実験データによりサポートされているかどうかを査読者は見ます。同様に、研究計画が実施されて得られるであろう実験結果から、研究目的に書いた主張が言えるのかどうか。そこに乖離があると、即不採択です。どんなに業績のあるベテラン研究者だろうと、矛盾した計画書を書いていれば不採択にされるでしょう。

解決方法：計画欄に書いた実験結果から、最大限言える主張は何か？その主張が研究目的として書かれているかを自分でチェックする。研究目的を変えたくないのであれば、その目的が実現できるだけの実験を追加する。実験できることに限りがありそれ以上の実験をするつもりがないのであれば、研究目的に書いた主張を弱めるなりする。そのどちらかで対処するしかありません。

背景がダラダラ書かれている

ある疾患に関する科研費研究だった場合に、背景説明で、疾患の一般的な説明をしてしまうということはよくあります。しかし科研費の申請書は医学の教科書ではありませんし、その疾患のレビュー論文でもありません。漠然と背景を書いてはいけません。読んでいてどこに向かっているのかわからないような文章はNGです。

解決法：背景はそもそも何のためにあるのかという、原点に立ち返って考えてみましょう。論文の背景は、その論文で示す研究成果の「作業仮説」を導くために書かれます。同様に、科研費申請書においても、作業仮説や研究目的、学術的な問いを導くために書きます。科研費の様式では、背景と学術的な問いとを書けという指示がありますので、学術的な問いを導くように書くのが一番自然な流れになるでしょう。自分の書いた文章に方向性があるか？と自問しながら読み返してチェックしてみましょう。

先まで読まないと理解できない文章になっている

申請書は予備知識ゼロの審査委員が頭から読んだときに、既に読んだところと今読んでいるところに書いてある情報だけで意味を成さなければなりません。説明抜きで新しいことを書くと読んでも理解されません。先のほうまで読んで初めてさっき出てきた語句の説明が与えられるというのではいけません。

解決方法：応募者の頭の中には研究計画に関するあらゆる知識が詰まっているので、情報がどんな順番で紙に書いていても理解に困りません。しかし、その文章を初めて読む分野外の読者にしてみれば、書かれていることと書かれていたことだけしか手掛かりがありません。先のほうに書かれていることはまだ読んでいないので、理解の手助けにならないのです。当たり前すぎることですが、申請書を書いている本人にはなかなか気づけないものです。なので、その矛盾に気付くためには誰か専門外の人に読んでもらうしかありません。専門分野が離れた友達や家族に読んでもらって指摘してもらいましょう。

ページの下に余白がある

余白がある＝書くことがない＝熱意がない、よく練られた計画ではない　という印象を与えてしまいます。業績欄のページの下に余白があると、業績が足りない人だと思われます。研究計画欄のページの下に余白があると、実験が少ないと思われます。

解決方法：余白を埋めるために、言葉遣いを冗長にするのはいけません。あくまで内容をしっかり書き込みましょう。ページの最下行まで書き切ることが大事です。最初に申請書のページに収まりきれなくらいの量を書いておいて、無駄な表現を削りに削ってページギリギリに収めると、応募者の熱意ややる気、研究の凄みが伝わります。

業績リストが分かりにくい

審査委員が業績を見るときに気にするのは、その応募者が最近、ファーストオーサーで論文をどれくらい出しているのか、応募者の論文がどの雑誌に掲載されているのかということです。それが一瞬で伝わるようなフォーマットで業績リストを見せるのが効果的です。

解決方法：論文タイトルの後に論文著者を書くのではなく、行の始めに論文著者を書くようにします。そうすれば、ファーストオーサーの論文がいくつもあれば、応募者の名前が一番左にきれいに揃うので、パッと見た瞬間に筆頭著者論文がどれか、いくつあるかがわかります。雑誌名も重要なので、太字にして斜体にするなど、周囲の文字から浮き立って見えるようにしましょう。

また、症例報告と総説と原著論文をごちゃまぜにする人がいますが、審査委員が一番知りたいのは原著論文の数とオーサー順、雑誌名、年です。審査委員が知りたいことが一瞬でわかるように書いていない申請書は、審査委員をイラっとさせます。イラっとした審査委員があなたの申請書に良い評価を与えてくれるでしょうか？結果は自明ですよね。

教授に指導していただく　

応募者（研究代表者）が助教や講師、准教授で、研究分担者に教授を入れている場合に、教授の役割として、研究の指導、論文作成の指導などと書いてしまう人がいます。しかし、審査委員の立場からすると、独立した研究者になっていない人にあげるお金なんてありません。実際にはラボで指導を受けているとしても、申請書の上では研究リーダーは応募者その人なのです。研究代表者が研究分担者を従えて研究体制を構築しているというスタンスを崩してはいけません。

解決方法：人に指導して頂くという書き方は削除し、役割分担は敬語表現を使わずにニュートラルな記述にする。＊＊は、＊＊＊を行う、　＊＊は＊＊＊を担当する。などと書く。

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