日本の病院では、インフォームドコンセント(informed consent; IC)は日本語で作成されますが、外国人の患者の方も来院するので、英語訳が必要になります。参考になりそうな英文の例文を集めてみました。原文は英語で、DEEPLをつかって取得した日本語訳を参考として後ろに添えてあります。
臨床研究のための同意書のテンプレート
下のワードファイルは、臨床研究用のインフォームドコンセントのひな型になっています。
Informed Consent Template for Creating an Informed Consent Letter
症例報告に関する同意書
下の様式は、前半部分が患者さんに対する説明になっています。
Consent Form for Case Reports 症例報告に関する同意書
Erlanger Health System/University of Tennessee College of Medicine アランジャー・ヘルス・システム／テネシー大学医学部
You are being asked to consider allowing Dr. (insert name) to use information about your (insert condition/disease/experience) to write what is called a case report. Case reports are typically used to share new unique information experienced by one patient during his/her clinical care that may be useful for other physicians and members of a health care team. A case report may be published (in print and/or via internet dissemination) for others to read, and/or presented at a conference. This form explains the purpose of this case report. Please read this form carefully and take your time to make your decision and ask any questions that you may have. あなたは、博士（名前を入れてください）があなたの（症状／病気／経験を入れてください）に関する情報を使用して、ケースレポートと呼ばれるものを書くことを許可することを検討するよう求められています。 症例報告は、通常、ある患者が臨床治療中に経験した、他の医師や医療チームのメンバーにとって有用と思われる新しい独自の情報を共有するために使用されます。 症例報告は、他の人が読めるように（印刷物やインターネットを通じて）出版されることもあれば、学会で発表されることもあります。 この書式は、この症例報告の目的を説明するものです。 このフォームを注意深く読み、時間をかけて決断し、疑問点を質問してください。
Dr. (insert name) is obligated to protect your privacy and not disclose your personal information (information about you and your health that identifies you as an individual e.g. name, date of birth, medical record number). When the case report is published or presented, your identity will not be disclosed.
Dr. (名前を入れてください)は、あなたのプライバシーを保護する義務があり、あなたの個人情報（あなたやあなたの健康に関する情報であって、個人として特定できるもの 例：名前、生年月日、医療記録番号）を開示することはありません。症例報告書が出版または発表される場合、あなたの身元が明らかになることはありません。
下の例は、患者さんが提出する同意書の部分のみ。
CASE REPORT PATIENT INFORMED CONSENT (https://www.heel.com/media/downloads_pdf/heel_com_1/heel_com_clinical_case_award/hhr2018_casereportpic_en.pdf)
参考
- Discussion document on Best Practice for Consent for Publishing Medical Case Reports (COPE: C OMMITTEE ON PUBLICATION ETHICS )