看護師国家試験過去問題を纏めておきます。

看護師国家試験出題基準
https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002ylby-att/2r985200000311lx.pdf

出題項目は内容的に重複しそうな場合もありますので、実際の項目にこだわらずに関連することは下の分類に纏めておきます。

大項目12．代謝

中項目Ａ．栄養とエネルギー代謝

ａ．栄養所要量

ｂ．基礎代謝

中項目Ｂ．物質代謝

ａ．同化作用と異化作用

ｂ．酵素

ｃ．炭水化物の代謝

第109回午後81　健常な成人において、血液中のグルコース濃度が低下した時に、グルカゴンの働きでグリコーゲンを分解してグルコースを生成し、血液中に放出するのはどれか。 1.　肝臓 　2.　骨格筋 　3.　脂肪組織 　4.　心臓 　5.　膵臓

1. https://www.tokyo-ac.jp/blog/176145/

ｄ．脂肪の代謝

第102回 午後28問 低値によって脂質異常症と診断される検査項目はどれか。 1.　トリグリセリド 　2.　総コレステロール 　3.　低比重リポ蛋白コレステロール〈LDL-C〉 　4.　高比重リポ蛋白コレステロール〈HDL-C〉

1. https://www.kango-roo.com/kokushi/kako/detail/772/1

ｅ．蛋白質の代謝

ｆ．核酸の代謝

第109回（2020年度）午前77N02 最終代謝産物に尿酸が含まれるのはどれか。 １．核酸 ２．リン脂質 ３．中性脂肪 ４．グルコース ５．コレステロール

1. https://nurseful.jp/student/contents/kokushi/kakomon/2020/077
2. 高尿酸血症・痛風激痛！痛風を予防する「尿酸」って何ですか？　三和化学　核酸の構成成分もプリン体ですので古くなった細胞を分解する新陳代謝の過程でこの核酸からプリン体が出てきます。プリン体は細胞の中にあるものですから，動物・植物いずれの食品からも体内に入ります。これらのプリン体は主に肝臓で分解され尿酸となり，
3. 核酸は肝臓でつくられる　ドゥノボ合成　アミノ酸やビタミンから新しく核酸をつくる道。肝臓で行われます。サルベージ合成　核酸の分解物を使って合成する道。骨髄や腸粘膜など細胞分裂が激しいところでは優先的に行われます。
4. プリン体の測定と食事療法への応用　Gout and Uric & Nucleic Acids Vol.43 No.1（2019）

ｇ．ビタミン・ミネラルの代謝

マークス臨床生化学は第5版の邦訳（原書は第6版まで出ている）。図書館で借りて読み始めて、説明がとてもわかりやすくしっくり来たので自分で買って読むことにしました。自分が購入したものは邦訳第一版第一刷です。

マークス臨床生化学（邦訳第一版第一刷）　正誤表

4ページ
これらのエネルギー源が細胞でCO2とO2まで酸化される（異化のプロセス）。
誤：O2
正：H2O

大学で学ぶ生化学の教科書として何がおすすめかは、どんな学部・学科で何をどの程度学びたいかによって変わってきます。生化学は文字通り生体物質の化学ですが、ギブスの自由エネルギーなど物理化学の説明をあまり詳しく取り扱っていない生化学の教科書もあります。

1. 可逆反応か不可逆反応かを決めるものは何か　五十嵐・志村『改訂 生化学』（光生館）はギブスエネルギーや化学平衡、可逆反応・不可逆反応の説明が詳細だと思います。

また、最近の生化学は細胞生物学を取り込んでおり、エネルギー代謝や物質代謝だけでなくかなりの部分を細胞生物学（細胞分裂、遺伝子発現、細胞内情報伝達機構、最近のライフサイエンステクノロジー）に割いているものを多くなっています。

分量でいうと、大学の標準的な教科書を想定した２００～３００ページ程度のものと、網羅的に解説した６００～１０００ページ程度のものに二分されます。

看護学部の学生向けの生化学の教科書

畠山 鎮次『人体の構造と機能〈2〉生化学』 第14版 (系統看護学講座 専門基礎分野)  2019/1/8　医学書院 13版（2014/1/6 三輪 一智）とは著者が変わり、内容も一新されているようです。最近の生化学の教科書の傾向として、代謝回路などの古典的な生化学の範囲が３分の２くらいでのころ３分の１は細胞内情報伝達機構なども含めた細胞生物学の内容になっていると思います。

石堂一巳『生化学』 (看護学テキストNiCE) 2021/12/23 南江堂　158ページ

栄養学科の学生向けの生化学の教科書

教科書をパラパラと見てみると、看護学部の学生向けに書かれた生化学の教科書よりも、栄養学科の学生向けに書かれた生化学のほうが内容が一段詳細のようです。各出版社からそれぞれ200ページ前後の大学の講義で使われていそうな標準的な教科書が出版されています。生化学は知識の量が膨大で何を覚えればいいのか途方に暮れる科目ですが、管理栄養士国家試験で出題される内容と割り切ってしまえば、目標が明確になって頑張れるでしょう。教科書は古くから出版されていますが、ここ10年くらいの本を紹介します。

生化学・基礎栄養学

小林美里 ほか『生化学・基礎栄養学 第3版』 (栄養科学ファウンデーションシリ―ズ） 2022/9/9 池田 彩子, 石原 堅固,　2022/9/9　朝倉書店 192ページ　第2版（2017/9/25）を図書館で借りて読みましたが、管理栄養士国家試験に出題された部分が教科書の本文中に示されており（回と問題番号）、何回も出題されている重要箇所も一目でわかりますので、勉強する際にメリハリがついてよいと思います。2色刷り（ピンクの濃淡だけ）で、図などはカラーではありません。

生化学

佐々木康人, 薗田勝, 中村彰男　『生化学』 第5版　(サクセス管理栄養士・栄養士養成講座) 2021/8/31 一般社団法人 全国栄養士養成施設協会 (監修), 公益社団法人 日本栄養士会 (監修), 第一出版; 179ページ　直近5回の管理栄養士国家試験で出題された語句や内容について、出題番号を併記。

生化学

薗田 勝 (編集)『生化学　第３版』 (栄養科学イラストレイテッド)  2017/12/14 　羊土社　‎ 256ページ

生化学: 人体の構造と機能及び疾病の成り立ち

石堂 一巳, 福渡 努 　編『生化学: 人体の構造と機能及び疾病の成り立ち 』(健康・栄養科学シリーズ)  2019/9/25 南江堂　311ページ

生化学: 人体の構造と機能及び疾病の成り立ち

福田 満『生化学(第2版): 人体の構造と機能及び疾病の成り立ち』 (新食品・栄養科学シリーズ)  2012/4/11 化学同人　187ページ

栄養生化学　人体の構造と機能

加藤 秀夫, 中坊 幸弘, 宮本 賢一　『栄養生化学　人体の構造と機能』 (栄養科学シリーズNEXT)  2012/4/3 講談社　192ページ

生化学

大塚 譲, 藤原 葉子, 本田 善一郎, 脊山 洋右『生化学』(新スタンダード栄養・食物シリーズ2) 2014/3/28 東京化学同人　242ページ

医療関係学部向けの生化学の教科書

Lippincott Illustrated Reviews: Biochemistry　649ページ　April 20, 2021

生化学は我々の体がどうやって栄養となる物質を利用して体を作り、エネルギーを取り出し、信号となる物質を作っているかです。また体の中の化学物質をどうやって変換したり除去したりするかです。生化学は暗記すべき膨大な知識のリストではなく、コンセプトとして勉強する必要があります。

医学部の学生向けの生化学の教科書

マークス

Michael A. Lieberman PhD, Alisa Peet MD『Marks’ Basic Medical Biochemistry: A Clinical Approach』 6th edition 2022/7/14 1123ページ　（5th Edition　June 13, 2017）

医学部の学生向けに書かれた生化学の教科書。本文の言葉による説明が非常に明解で、頭に入ってきやすいです。読み物として読むのが楽しい本。

■ 生化学を人間の健康と疾患に結びつける、豊富な患者エピソード
■ 患者の症状や徴候を解説するClinical Notes(臨床ノート)、および生化学を診断時の臨床検査に関連づけるMethod Notes(メソッド・ノート)
■ 生化学的動態を治療オプションや患者アウトカムと関連づけるClinical Comments(臨床的解説)

邦訳：マークス臨床生化学横溝岳彦・訳　髙陽堂書店

ハーパー

Harper’s Biochemistry (Harper’s Illustrated Biochemistry)  2022/9/7 Ph.D. Kennelly, Peter J. , Ph.D. Botham, Kathleen M. , Ph.D. Mcguinness, Owen P., Ph.D. Rodwell, Victor W. , Ph.D. Weil, P. Anthony 　802ページ（アマゾン商品サイト）　第32版が2022年に発行されています。

Harper’s Illustrated Biochemistry Paperback – Illustrated, 31st Edition　May 28, 2018　ハーバーの生化学 第31版！です。777ページ。

理学部向けの生化学の教科書

LibreTexts

Biochemistry LibreTexts これはウェブ教科書でPDF版も用意されていますが、紙での出版はないようです。

1. Fundamentals of Biochemistry (Jakubowski and Flatt)　https://bio.libretexts.org/Bookshelves/Biochemistry/Fundamentals_of_Biochemistry_(Jakubowski_and_Flatt)
2. Fundamentals of Biochemistry Vol. II – Bioenergetics and Metabolism　https://bio.libretexts.org/Bookshelves/Biochemistry/Fundamentals_of_Biochemistry_(Jakubowski_and_Flatt)/02%3A_Unit_II-_Bioenergetics_and_Metabolism　これは原理的な説明が明解で、頭に入りやすいと思いました。自分は愛読しています。

ストライヤー生化学

ヴォ―ト生化学

化学者と生化学舎の夫妻による生化学の教科書で、医学の理解の助けになる事柄にもけっこう言及しています。膜輸送(membrane transport）のチャプターもあるのは特徴的。問題も豊富に盛り込んであって、読むだけでなく理解することを重視した教科書。複雑な生化学の反応式も、カラーで見やすく描かれていて、いい教科書だと思います。読む気が起きる教科書。といっても、ヴォート基礎生化学 第５版　東京化学同人　A4変の大きさで、792ページもあるんですね。他の大著よりは少し薄いのですが。

そのほか

Lee W. Janson, Marc Tischler『The Big Picture: Medical Biochemistry (Lange the Big Picture)』February 17, 2012

Gerhard Meisenberg PhD『Principles of Medical Biochemistry』2016/12/12

Thomas M. Devlin編『Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations』 (Edition 7)　1240ページ　ISBN-13 ‏ : ‎ 978-0470281734

V. S. Ghalaut, A. Sachdeva 『Clinical Biochemistry: Questions and Answers June 30, 2015 』質問と答え、という論述形式のテストみたいな構成なので、自分がどれだけこたえられるかというチャレンジになっていてよい。

Robert H. Glew, Miriam D. Rosenthal 編『Clinical Studies in Medical Biochemistry』3rd Edition　392ページ

Peter Rae, Mike Crane, Rebecca Pattenden『Clinical Biochemistry (Lecture Notes)』 October 2, 2017　疾患ごとの解説になっていてかなり臨床寄りの内容。

MIT OpenCourseWare チャンネル登録者数 389万人

Matthew Vander Heiden

• 12. Carbohydrates/Introduction to Membranes
• 20. Bioenergetics/Intro Pathways/Glycolysis I

Dave Farina

Dave Explains チャンネル登録者数 200万人

1. Introduction to Biochemistry

Jeffrey A Tibbitt チャンネル登録者数 4830人

1. BIOCHEM Lec 1: Ch 1 – Matter – Natural vs. Synthetic 2020/08/25 Jeffrey A Tibbitt

脳波への筋電、眼電の混入
「倫理の空白　理工学研究室」 学生編

脳波認証の可能性

Examination and It’s Evaluation of Preprocessing Method for Individual Identification in EEG　画像刺激時の脳波を利用した生体認証システムを提案しました。同時に、認証システムにおける前処理（デジタルフィルタ、アーティファクト対策、エポック）の方法を検証するために、認証技術の精度性能の目安となるEER（Equal Error Rate：等価エラー率）の値を用いて、認証精度の変化を評価しました。その結果、提案した前処理を行うことで、認証精度が向上することがわかりました。（脳波を用いたバイオメトリクス認証の研究により認証精度や利便性を向上。中沢研究室を中心とする研究グループの論文が情報処理学会「論文賞」を受賞。情報処理学会ジャーナル544編のうちの7編として選定される。–金沢工業大学 2021年06月17日 14：05　Digital PR Platform）

Keiichi Kitajo, Takumi Sase, Yoko Mizuno, Hiromichi Suetani、 Consistency in macroscopic human brain responses to noisy time-varying visual inputs doi: https://doi.org/10.1101/645499 bioRxiv 2019　脳波コンシステシー特性に着目したヒトの個人認証、および、個人特性と内部状態の推定 生理学研究所・教授 北城 圭一　2021年度 研究シリーズ　NINS 自然科学研究機構　産学連携室

金沢工業大学の研究グループは、画像刺激を用いた脳波解析による生体認証で、98％の個人認証精度を実現したと発表した。（「念ずれば開く」金沢工業大、脳波認証で98％の認証精度を達成 2018年09月05日 12時01分更新　ASCII.jp x ビジネス）

2016年4月ニューヨーク州立大学ビンガムトン校の研究グループは、脳波を使って100％の精度で個人認証できる技術を開発した、と発表しました。実験では、50人の被験者にヘッドセットを装着し、ピザ・ボート・アンハサウエイ等多岐にわたる500枚の画像を見せ、その脳波を測定しました。事象関連電位（ERP）に着目したところ、各画像に対して各個人が異なる固有の波形を示し、100％の精度で識別できた、とのことです。（パスワードに代わる脳波認証とは？2018/04/14　株式会社セシオス）

外部からの刺激に反応して生じる脳波に個人差があることに着目。瞬間的な画像で潜在意識を刺激する「サブリミナル」という手法を利用し、２０人を対象に実験した。映像を見ている途中で１０００分の８秒だけ別の画像を見せたところ、左脳の前頭前野などで特定の周波数の脳波に顕著な個人差が表れ、７５％程度の確率で個人を特定できた。‥　研究チームの中西功教授（電気電子工学）は「継続的で邪魔しないというのは、生体認証が最も威力を発揮する用途だ」と話す。（脳波で「個人認証」　ハイジャック防止に応用も　鳥取大で実験 2017/8/18 06:00　産経新聞）

脳波個人認証のための特徴抽出．石川由羽,吉田智奈美，高田雅美，城和貴，　情報処理学会研究報告 Vo l . 2 0 1 4-MPS-97 No.20 2014/3/4：閉眼・安静時に好きな歌や好きなスポーツなどをイメージしている時の脳波をθ波からγ波帯域をいくつかの領域に分割し，それぞれのパワースペクトル平均を特徴量として，EERを評価と した結果，16チャンネル5タスクの組み合わせによって，EERが最小3.8%となった研究

脳波から求めた複数特徴量の組み合わせによる生体認証．石川由羽,西畑かおり,高田雅美,城和貴，　情報処理学会論文誌数理モデル化と応用Vo l . 1 0 N o . 1 2 3-32(Mar. 2017)：閉眼・安静時の登録者，侵入者の脳波から複数特徴量を組み合わせることによってより最適な識別器の生成を行い，EERを評価した結果，EERが0.52%となった研究

脳波による個人認証の研究 —分割周波数帯域でのEEGスペクトルの1vs1SVMでの認証— 吉川拓也，福田紘尚，中西功，李仕剛 　電子情報通信学会バイオメトリクス研究会資料 Proceedings of Biometrics Workshop BioX2013-8 (2013-08)：画像刺激によって得られる事象関連電位を利用して，EEGの周波数帯域を複数の領域に分割し，各周波数帯域で認証率が高いものを用いて，SVMによる認証実験の結果をEERで評価し，EERが31%となった研究

脳波のウェーブレット解析を用いた個人認証の研究 平岡 基1・靏 浩二 大分工業高等専門学校紀要 第50号 (平成25年11月)

平成２４年度鳥取大学ビジネス交流会（大阪地区）　脳波や人体伝搬信号による利用者の継続的な認証　鳥取大学 工学研究科中西 功

Marcel, S. and Millan, J. D. R., “Person Authentication Using Brainwaves(EEG) and Maximum A Posteriori Model Adaptation”, Pattern Analysis and Machine Inteligence, IEEE Trans., vol.29, p.743-752(2007)

Paranjape, R. B., Mahovsky, J., Benedicenti, L. and Koles’, Z., “The electroencephalogram as a biometric”, Proc. Canadian Conf. Electrical and Computer Engineering, p.1363-1366(2001).

Poulos, M., Rangoussi, M., Chrissikopoulos, V. and Evangelou, A., “Person identification based on parametric processing of the EEG”, Electronics, Circuits and Systems, 1999. Proceedings of ICECS ’99. The 6th IEEE International Coference, p.283-286(1999).

古い大学の病院も古くなりますが、建て替えする場合には建設費用は何億円くらいかかるものなのでしょうか。

参考サイト

1. 国立大学附属病院の現状と課題　平成２８年３月１６日千葉大学医学部附属病院長山 本 修 一
2. ほんとうにこわ～い話～国立大学病院の経営問題　2009年1月31日 10:41　三重大学学長ブログ　実は今、赤字の大学病院はどんどん増えており、42の国立大学の附属病院のうち半数以上が赤字となってしまって、大学本部が赤字を補てんしている大学がけっこうあるんですね。ちなみに私立の大学病院も半数以上が赤字なんですけと。なぜ、赤字の国立大学病院が増えたのかというと、いくつかの原因の中で最大の原因は、附属病院運営費交付金（以下病院交付金と略します。）を国が激しく削減したからです。国立大学全体の予算としては毎年１％ずつ減らされつづけているのですが、病院交付金はこの４年間で50％以上も減らされたんですね。（約600億円あった病院交付金が現在約300億円に減りました。）これは、ものすごい削減率です。　
3. 民間医療機関等の経営戦略に関する調査　１．経営方針の策定と構成員への周知方法２．経営分析の手法３．資金計画（資金調達）、施設・設備の整備の手法４．増収及び経費削減の方策５．人事計画６．その他
4. 2020年度に大学病院経営は1204億円強の医業赤字、3月に外来指標が改善するが「前年の反動」である点に留意—医学部長病院長会議　2021.6.23.（水）　GemMed
5. 朝日大学地域社会連携講座「医療経営士養成プログラム」
6. 国立大学の法人化が促す新たな病院経営　川渕　2005年8月

心房細動(AF)カテーテル・アブレーションの効果

多くの患者さんに「すごく楽になった」とおっしゃって頂けるようになって初めてその有効性を実感しました。‥　毎日のようにAFが生じて困っていた方が、たとえ再発があっても無投薬で半年に1回程度の頻度に減り、患者さんが満足されているなら臨床的には成功だと思います。（引用元：心房細動アブレーションは予後を改善するか?　sunrise-lab.net）

カテーテル・アブレーションとは

1. 心房細動アブレーション：肺静脈隔離術(Pulmonary vein isolation : PVI)　信州大学医学部附属病院循環器内科　1988年にハイサゲル医師が，AFのトリガーとなる上室性期外収縮は肺静脈起源のものがほとんどであるという研究を発表し（図２），以後AFアブレーション治療として，肺静脈左房間を電気的に隔離する肺静脈隔離術が確立された。
2. カテーテルアブレーションとは？　たちばな台病院　心房細動の引き金となる異常興奮の90%は左心房につながる肺静脈から発生していることがわかっています。 この異常な興奮が心房に伝わらないよう肺静脈をぐるりと囲うように高周波を通電する方法、これが「肺静脈隔離術」です。

カテーテル・アブレーションの種類と選択

異常な興奮を発生させる部位を壊死させるためのエネルギー源として、高周波電流を用いる方法と、低温（冷凍）を用いる方法とがあります。

従来のRadiofrequency catheter ablation:RFCAと、その後開発されたクライオ（冷凍）アブレーションの２つのオプションがあります。RF（あーるえふ）かクライオかの選択は、病院の設備や医師の経験、患者のそのときの状態などにもよるようです。

1. 高周波アブレーションで房室ブロックを生じるHis束近傍右側中中隔副伝導路にクライオアブレーションが奏功した1例
2. 発作性心房細動に対する冷凍アブレーション（クライオアブレーション)　大阪市立総合医療センター

心房細動とはという病気なのか、その治療法の一つであるカテーテル・アブレーションとは何かをわかりやすく紹介した動画。

国循 心房細動の高周波カテーテルアブレーション治療 2012/12/04 国循
（動画非公開）

0:13- 心房細動とは？
0：47－心臓の働きについて
1：02－　心房と心室、洞結節（どうけっせつ）、刺激伝導系、房室結節、ヒス束
1：53－　心房細動とは？心房細動の仕組み、肺静脈から発生する異常な電気信号
2：53－　心房細動が生じたときの身体の症状：動悸、息切れ、めまい、失神
3：03－　血液の循環、心房細動のときにおこること
3：57－心房細動の治療方法2種類：（１）薬物治療　（２）高周波カテーテル・アブレーション
4：03－　薬物治療とは　異常な電気信号を薬で抑える。薬は飲み続ける必要がある。
4：40－　高周波カテーテルアブレーションとは？根治治療。発作性心房細動の高周波カテーテルアブレーションによる治療の成功率は約80％。
5：15－　カテーテルアブレーション治療の手順：（１）穿刺（せんし）（２）カテーテル挿入（３）焼灼（しょうしゃく）
5：25－　穿刺（せんんし）とは？体に針を刺すこと。
6：05－　焼灼（しょうしゃく）とは？カテーテルによる焼灼。
6：55－　ライン焼灼。
7：46－　心房細動治療の合併症について。術中におこるもの。術後に起こるもの。
8：15－　血栓塞栓症、出血性合併症
8：58－心（しん）タンポナーデと心外膜（しんがいまく）の炎症。心嚢に血がたまる。
9：44－　血管損傷
10：04－　肺静脈狭窄、食道障害
10：28－　気胸
10：57　アレルギー　造影剤や薬剤の影響。
11：20－　術後におこる合併症。感染症、X線による皮膚炎。血栓塞栓症、出血性炎症。
12：12－　心房細動・不整脈の再発の可能性と対処方法（薬物治療か再度のカテーテルアブレーション治療）

上の動画とほぼ同じ内容ですが、下の動画はクリーブランドクリニックによる心房細動とカテーテルアブレーションによる治療を説明した動画。

Catheter Ablation For Atrial Fibrillation (AFIB) 2011/10/06  Cleveland Clinic（動画非公開）

カテーテル・アブレーションの手術の実際

上の動画よりももう少し詳しい動画。

Ablation of Atrial Fibrillation – Watch a Procedure  f2014/09/02 JamesKnellerMD

さらに詳しい動画。

Ablation Procedure with Aseem Desai, (edited to 11:25) 　2017/08/13 　Joel Rahmatulla

冷凍アブレーション（クライオアブレーション）

異常な電気シグナルが伝わらないように、組織を焼いて回路を遮断するという治療戦略なわけですが、速く正確に狙った組織を破壊するためのいろいろな方法が考案されてきました。

最近は焼灼するのではなく冷凍によりアブレーションを行う方法があるのだそうです。

聞いて納得!! 医療最前線：不整脈(心房細動)（2016.6） 2016/07/02 鳥取県民チャンネルコンテンツ協議会

クライオアブレーションは、高周波に代わる新たな心房細動アブレーション治療法としてヨーロッパでは数年前から使用されてきましたが、本邦では2014年に保険償還され、当院では2015年10月から導入しています。（カテーテルアブレーション（RFCA）とは　心臓病とその他循環器疾患　倉敷中央病院）

クライオアブレーションに使われるクライオバルーンの説明。

Freezing Heart Muscle – Mayo Clinic 2012/01/26　Mayo Clinic

下の動画はクライオアブレーションの実際の手術の様子。かなりてこずっている様子が伝わってきます。

Atrial fibrillation ablation pulmonary veins isolation with cryoballoon and Cathpax cabin 2019/07/14 EPimagelodz

1:09:40- OK, let’s inflate.
1:09：53- OK, let’s freeze.

心房細動に関する関連動画

Update 2019: Treatment of Atrial Fibrillation- Cardiac Ablation & Interventions 2/13/19  Mary Greeley Medical Center

31：38－　アブレーションについて

33：50　クライオバルーン

レーザーアブレーション

ごく最近ではレーザーによるアブレーションも行われるようになっているのだそうです。

1994年　カテーテルアブレーション　保険適用
1998年　左心房の肺静脈開口部が心筋の異常な電気信号の発生箇所として特定
2014年　クライオアブレーション　保険承認
2016年　ホットバルーンアブレーション承認
2018年7月　レーザー光で焼灼する方法が保険適用

レーザーアブレーションは全国4施設で20例に早期導入され、現在そのデータの解析中で、臨床で用いられるのは、8月からになる予定だ。クライオアブレーションは約250施設で、ホットバルーンアブレーションは70施設で受けることができる。（脈が異常に速くなる心房細動 新たに保険適用になった「レーザー光」治療とは？ 別所文2018.7.23 07:00　AERAdot.）

HeartLightは、心房細動のアブレーション治療における肺静脈隔離術のための、国内初のレーザーと内視鏡を用いたシステム。レーザー照射を行うバルーンカテーテル、カテーテルを目的部位へ誘導するスティーラブルシース、焼灼部位を確認するための内視鏡、レーザーやバルーンカテーテルの操作および内視鏡画像を表示するためのコンソールにより構成されている。本システムによる治療では、バルーンカテーテルを肺静脈入口部に密着させ、カテーテルの中心部からレーザーを肺静脈入口部に照射する。内視鏡画像により心腔内を確認しながら、レーザーを正確に照射し円周上に焼灼することにより、有効性の高い肺静脈隔離術を行うことができる。（心房細動に対する肺静脈隔離術のための内視鏡アブレーションシステムが薬事承認取得 2017/08/08 By: Medtec Japan編集部）

1. レーザーバルーンを用いた心房細動アブレーション開始のお知らせ　（2018.07.25　関西労災病院）　2018年7月からレーザーバルーンを用いた心房細動アブレーションを開始しております。…　関西労災病院では他にも高周波アブレーション、クライオバルーン（冷凍）アブレーションが実施可能で、患者さんの状態に合わて、最適なアブレーション方法を提案させていただきます。

参考

1. 沖重 薫先生 Dr.KAORU OKISHIGE　e-oishasan.net
2. 沖重薫医師（時事メディカル）不整脈の根治療法である「カテーテル・アブレーション」のほか、薬物療法も積極的に取り組み、高い評価を得ている。横浜市立みなと赤十字病院循環器内科に勤務時代は「カテーテル・アブレーション」を日本で初めて成功させ、その後も他施設において不成功に終わった難渋例を多く手掛けてきた。
3. 冷凍カテーテルアブレーション 単行本 – 2015/8/3 沖重 薫
4. 横浜みなと心臓クリニック　院長 沖重　薫
5. WPW症候群による突然死のリスクとアブレーションのリスク　9歳男性2008年8月29日　カテーテルアブレーションでも死亡事故が起こる可能性はありますが、近年では、死亡例の報告はありません。しかし、房室ブロック、一過性脳虚血、大動脈弁閉鎖不全などといった事故についていえば、0.5ないし0.7%、つまり、1,000人中、5ないし7人に起こるといわれています。
6. 重症度によって症状が変わります！房室ブロックについて　MEDICALIST　房室結節におけるこの電気信号の伝達回路が不具合を起こして、心房から心室へ、うまく伝わらなくなるのが房室ブロックです。
7. 心電図でみる房室ブロック(AVブロック)の波形・特徴とは？　ナース専科
8. 致死的不整脈の予知
9. 発作性上室性頻拍・心室頻拍（KOMPAS)
10. 拡大肺静脈隔離アブレーションだけで心房細動は治るのか？　横須賀共済病院　約70%の患者様は肺静脈周囲のみ

カテーテルアブレーション（Radiofrequency catheter ablation:RFCA）とは

1. カテーテルアブレーション（Radiofrequency catheter ablation:RFCA）とは、カテーテルという直径2mm程度の細い管を、足の付け根の大腿静脈（または動脈）から心臓に挿入し、不整脈発生部位にカテーテルを当てて暖め、不整脈を根治する治療法です。‥　実際のアブレーションは背中に対極板を貼って、心房の中に入れたカテーテル先端との間で高周波エネルギーを流すことでカテーテル先端の温度を60度程度まで上昇させることで組織の壊死を作成します。（倉敷中央病院心臓病センター循環器内科）

レンバチニブの標的

レンバチニブ（Lenvatinib）は、VEGFR2キナーゼ、VEGFR3キナーゼを阻害するマルチキナーゼ阻害薬（ウィキペディア）。

lenvatinib: an inhibitor of VEGF receptors 1–3, FGF receptors 1–4, PDGF receptor α, RET, and KIT (Kudo et al., 2018 Lancet).

Lenvatinib, an oral inhibitor of vascular endothelial growth factor receptors 1, 2, and 3, fibroblast growth factor receptors 1 through 4, platelet-derived growth factor receptor α, RET, and KIT (Schlumberger et al., 2015 NEJM)

レンバチニブの臨床試験

• 第I相臨床試験　2006年
• 第II相臨床試験 肝細胞癌、甲状腺髄様癌
• 第III相国際共同臨床試験（SELECT試験） 放射性ヨウ素治療抵抗性の分化型甲状腺癌。

（参考：ウィキペディア）

SELECT試験

Lenvatinib: New Kid on the Block 2015/05/08 OncLiveTV

1. Lenvatinib for the treatment of unresectable hepatocellular carcinoma: evidence to date. J Hepatocell Carcinoma. 2019; 6: 31–39. PMC6362912 the Phase III REFLECT trial showed that another multikinase inhibitor, namely, lenvatinib, was non-inferior to sorafenib in terms of overall survival (OS).
2. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. THE LANCET VOLUME 391, ISSUE 10126, P1163-1173, MARCH 24, 2018 (HTML)
3. Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer February 12, 2015 N Engl J Med 2015; 372:621-630 (HTML フルテキスト閲覧可能) Phase 3, randomized, double-blind, multicenter study involving patients with progressive thyroid cancer that was refractory to iodine-131. Funded by Eisai; SELECT ClinicalTrials.gov number, NCT01321554. opens in new tab.

レンバチニブとエーザイの業績

レンビマ（一般名レンバチニブ）の売り上げは、2016年3月期：115億円（承認の翌年度）、2017年3月期：215億円、2018年3月期：322億円、2018年3月にメルクと戦略提携し、それ以降さらに飛躍的に売り上げが伸びたそうです（参考記事：エーザイ、抗がん剤で業績好調なのに株式市場は冷淡　2019年5月14日　日経バイオテク）。

• エーザイと米メルク がん領域で全世界提携 レンビマとキイトルーダの併用療法開発など レンビマのブロックバスター化目指す　（2018/03/09 03:50　ミクスOnline）

報道によると、滋賀県彦根市立病院脳神経外科で、脳動脈瘤を下垂体腫瘍と誤診して手術が行われ、手術中に大量に出血して患者が亡くなるという事故が起きていたことがわかりました。

コンピューター断層撮影（ＣＴ）などの画像から、外部を含めた脳神経外科の専門医４人が下垂体腫瘍と診断し、切除のための手術を行った。手術中に動脈瘤が破裂して出血、翌日に死亡したという。(誤診原因で手術女性死亡　滋賀・彦根市立病院 京都新聞 2017年11月27日)

医療事故調査・支援センターは、「放射線科医師による画像診断を受けていれば脳動脈瘤と分かり、事故が回避できた」としています。

1. オペ前にMRI.MRAの撮影はしなかったのかな？
2. アンギオ、MRA CTAでわからんレベルなのか、そもそもしてなかったのか
3. ウチの病院の脳外科も放射線科に読影させないで、自前で読影しちゃうんですよね…　　他にMRIやMRAとか行われなかったんでしょうか
4. 脳外科医ですがちょっとありえない誤診。下垂体腺腫に脳動脈瘤を合併することはよく知られているので術前MRIなどで血管チェックするのは常識。術前CTだけで手術しちゃったんだろうか？
5. 自分も脳外科主の病院で働いていて下垂体腫瘍と脳動脈瘤の手術を見てきてるけど
   脳動脈瘤と下垂体腫瘍なんてどうやったら間違えるのか……
6. CTAはおろかMRAすらやってないってことだよね。基本を押さえていないようじゃ救いようがない。
7. ＣＴ.ＭＲＩで造影剤使用で撮影しておれば誤診は無いだろう。こんな馬鹿げた誤診が何故起きる

（YAHOO!JAPANニュース　コメント欄より　一部を紹介）

参考

1. 彦根市立病院　脳神経外科／診療科・部署のご案内　医師の紹介

Denise Connor, MD, Introduction to Clinical Reasoning　（UCSF School of Medicine　2017/01/13）

臨床推論に関する書籍・教科書

1. ABC　of　臨床推論　Nicola Cooper，John Frain原著　2018年09月25日　羊土社　　ISBN 978-4-7581-1848-4
2. Dr.徳田の診断推論講座　徳田安春　2015年12月2日　日本医事新報社　ISBN-13: 978-4784943425
3. 薬剤師のための臨床推論　2013年9月　株式会社じほう

参考

1. https://square.umin.ac.jp/massie-tmd/clctr.html 臨床推論とは何ぞや
2. https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaccn/11/1/11_1_7/_pdf
3. http://www.jiho.co.jp/Portals/0/ec/product/ebooks/book/45017/zadankai.pdf
4. http://www.m-review.co.jp/book/detail/978-4-7792-1985-6
5. https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.7002100696
6. https://www.improvediagnosis.org/clinicalreasoning/
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2643/
8. http://www.utas.edu.au/__data/assets/pdf_file/0003/263487/Clinical-Reasoning-Instructor-Resources.pdf
9. https://www.nankodo.co.jp/g/g9780781795159/

http://cliniciantoday.com/clinical-reasoning-an-important-aspect-of-clinical-skills/